[發明專利]一種商保直賠系統及方法

在審

• 申請號: 202010247613.0
• 申請日: 2020-03-31
• 公開（公告）號: CN111553798A
• 公開（公告）日: 2020-08-18
• 發明（設計）人: 沈歡;陳三玲;孫恒;郭珊;高揚;楊炎良;馬健;楊秋芬;張麗;徐奎東;潘寧;王衛新;張鵬
• 申請（專利權）人: 萬達信息股份有限公司
• 主分類號: G06Q40/08
• 分類號: G06Q40/08
• 代理公司: 上海碩力知識產權代理事務所(普通合伙) 31251
• 代理人: 郭桂峰

本發明提供了一種商保直賠系統及方法，系統包括醫療機構終端、云商保平臺及商保理賠系統；醫療機構終端，接收用戶結算操作信息，當為醫保用戶時生成醫保結算申請，接收醫保結算結果，然后生成商保結算申請；當非醫保用戶時，生成商保結算申請；云商保平臺，接收醫保結算結果和商保結算申請，調用目標商保理賠系統；目標商保理賠系統，生成商保結算結果，發送至云商保平臺；云商保平臺，將商保結算結果發送醫療機構信息系統；醫療機構終端，根據醫保結算結果和商保結算結果進行結算，并將結算結果返回醫保結算系統和商保理賠系統。本發明實現結算時直接理賠，無需患者墊付報銷醫療費用，解決商保患者理賠難、理賠慢的問題。

技術領域

本發明涉及商業保險技術領域，尤指一種商保直賠系統及方法。

背景技術

隨著心腦血管病、糖尿病、骨質疏松等疾病發病趨勢的日益年輕化，越來越多的人意識到健康的重要性，健康保健的意識也不斷提高，同時購買商業健康險的意愿也不斷增強。隨著用戶購買商業健康險的大量增加，在用戶在就醫過程中需要進行理賠時，現有的理賠方式采用事后賠付的方式，采用線下人工審核的方式，需要患者準備多種紙質材料，一方面不環保，另一方面需要的材料繁多，容易遺漏，對接的部門也比較多，導致患者需要花費大量的精力進行人工報銷，并且審核周期長。另一方面，目前大部分的商保理賠結算時都需要商保用戶先行墊付，然后進行商保報銷。

發明內容

本發明的目的是提供一種商保直賠系統及方法，實現結算時直接理賠，無需患者墊付報銷的醫療費用，解決商保患者理賠難、理賠慢的問題。

本發明提供的技術方案如下：

本發明提供一種商保直賠系統，包括若干個醫療機構終端、云商保平臺以及若干個商保理賠系統；所述若干醫療機構終端分別包括自身的醫療機構信息系統以及商保前置服務系統，所述云商保平臺分別與若干個不同醫療機構的商保前置服務系統、所述若干個商保理賠系統通訊連接；

所述醫療機構終端，接收用戶結算操作信息生成醫保結算申請，醫保系統根據所述醫保結算申請進行結算，生成醫保結算結果發送至所述醫療機構信息系統；

所述醫療機構終端，當所述醫療機構信息系統接收到所述醫保結算結果之后，生成商保結算申請，通過自身的所述商保前置服務系統將所述醫保結算結果和所述商保結算申請發送給所述云商保平臺，所述商保結算申請包含商保用戶的身份信息和理賠醫療數據信息；

所述云商保平臺，接收所述醫保結算結果和所述商保結算申請，根據所述商保結算申請中的所述身份信息調用對應的目標商保理賠系統；

所述目標商保理賠系統，根據所述醫保結算結果、所述商保結算申請和所述投保信息生成商保結算結果，并將所述商保結算結果發送至所述云商保平臺；

所述云商保平臺，通過所述商保前置服務系統將所述商保結算結果發送至所述醫療機構信息系統；

所述醫療機構終端，當所述醫療機構信息系統接收到所述商保結算結果之后，所述醫療機構信息系統根據所述醫保結算結果和所述商保結算結果進行結算。

進一步的，還包括：

所述云商保平臺，接收商保登記請求，所述商保登記請求中包括商保用戶的身份信息、投保信息和信息采集授權；

所述云商保平臺，根據所述商保登記請求中的身份信息和投保信息確定目標商保理賠系統，所述目標商保理賠系統為所述若干個商保理賠系統對應商保公司系統中一個；

所述目標商保理賠系統，接收所述商保登記請求，對所述商保登記請中的所述投保信息進行審核，審核通過則根據所述商保登記請求完成商保登記。

進一步的，還包括：

所述云商保平臺，接收所述目標商保理賠系統對于所述商保登記請求的審核結果；當所述審核結果為通過時，發送商保用戶標記指令至所述商保前置服務系統；