[發(fā)明專利]醫(yī)保監(jiān)管方法、設(shè)備、裝置及計(jì)算機(jī)可讀存儲(chǔ)介質(zhì)

在審

• 申請(qǐng)?zhí)枺?/td>: 201811530611.1
• 申請(qǐng)日: 2018-12-13
• 公開(kāi)（公告）號(hào): CN109658266A
• 公開(kāi)（公告）日: 2019-04-19
• 發(fā)明（設(shè)計(jì)）人: 陳明東;黃越;胥暢
• 申請(qǐng)（專利權(quán)）人: 平安醫(yī)療健康管理股份有限公司
• 主分類號(hào): G06Q40/08
• 分類號(hào): G06Q40/08
• 代理公司: 深圳市世紀(jì)恒程知識(shí)產(chǎn)權(quán)代理事務(wù)所 44287
• 代理人: 胡海國(guó)

本發(fā)明公開(kāi)了一種醫(yī)保監(jiān)管方法，所述醫(yī)保監(jiān)管方法是基于智能決策實(shí)現(xiàn)的。所述醫(yī)保監(jiān)管方法包括以下步驟：獲取被保險(xiǎn)人的就診數(shù)據(jù)；提取所述就診數(shù)據(jù)中對(duì)應(yīng)于康復(fù)項(xiàng)目的預(yù)設(shè)字段；基于預(yù)設(shè)模型分析預(yù)設(shè)字段，得到分析結(jié)果，并根據(jù)分析結(jié)果提取疑似異常案例。本發(fā)明還公開(kāi)了一種醫(yī)保監(jiān)管設(shè)備、裝置及計(jì)算機(jī)可讀存儲(chǔ)介質(zhì)。本發(fā)明技術(shù)方案有助于降低醫(yī)保中康復(fù)項(xiàng)目的監(jiān)管難度，改善醫(yī)保監(jiān)管的準(zhǔn)確性和嚴(yán)密性。

技術(shù)領(lǐng)域

本發(fā)明涉及醫(yī)保技術(shù)領(lǐng)域，尤其涉及一種醫(yī)保監(jiān)管方法、設(shè)備、裝置及 計(jì)算機(jī)可讀存儲(chǔ)介質(zhì)。

背景技術(shù)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國(guó)家醫(yī)保政策逐漸優(yōu)化，包括對(duì)部分康復(fù)項(xiàng)目進(jìn) 行了覆蓋。然而，如何對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行準(zhǔn)確高效的監(jiān)管，避免不合理的康復(fù) 項(xiàng)目費(fèi)用的支出，減少醫(yī)保統(tǒng)籌基金的浪費(fèi)，以及如何避免以醫(yī)保覆蓋的康 復(fù)項(xiàng)目為名，將虛假或自費(fèi)的康復(fù)項(xiàng)目計(jì)入醫(yī)保費(fèi)用中，造成醫(yī)保費(fèi)用被非 法套取，一直是亟待解決的問(wèn)題。不同于普通疾病的治療項(xiàng)目，康復(fù)項(xiàng)目具 有可執(zhí)行次數(shù)多、可持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，更容易被利用而造成醫(yī)保費(fèi)用的流 失。目前，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管主要依賴于人工審核的方式，然而由于病人眾多、就診次數(shù)龐大、病情復(fù)雜等因素，導(dǎo)致人工監(jiān)管的難度很大，需要大量 的人力資源，且人工監(jiān)管的準(zhǔn)確性也較低，還很容易產(chǎn)生監(jiān)管漏洞。

上述內(nèi)容僅用于輔助理解本發(fā)明的技術(shù)方案，并不代表承認(rèn)上述內(nèi)容是 現(xiàn)有技術(shù)。

發(fā)明內(nèi)容

本發(fā)明的主要目的在于提供一種醫(yī)保監(jiān)管方法，旨在解決上述醫(yī)保監(jiān)管 康復(fù)項(xiàng)目的難度大、準(zhǔn)確性低、容易產(chǎn)生監(jiān)管漏洞的技術(shù)問(wèn)題，以降低醫(yī)保 中康復(fù)項(xiàng)目的監(jiān)管難度，改善醫(yī)保監(jiān)管的準(zhǔn)確性和嚴(yán)密性。

為實(shí)現(xiàn)上述目的，本發(fā)明提供一種醫(yī)保監(jiān)管方法，所述醫(yī)保監(jiān)管方法包 括以下步驟：

獲取被保險(xiǎn)人的就診數(shù)據(jù)；

提取所述就診數(shù)據(jù)中對(duì)應(yīng)于康復(fù)項(xiàng)目的預(yù)設(shè)字段；

基于預(yù)設(shè)模型分析所述預(yù)設(shè)字段，得到分析結(jié)果，并根據(jù)所述分析結(jié)果 提取疑似異常案例。

優(yōu)選地，在基于預(yù)設(shè)模型分析所述預(yù)設(shè)字段，得到分析結(jié)果，并根據(jù)所 述分析結(jié)果提取疑似異常案例的步驟之后，所述醫(yī)保監(jiān)管方法還包括以下步 驟：

輸出所述疑似異常案例；

接收與所述疑似異常案例對(duì)應(yīng)的確認(rèn)信息；

當(dāng)所述確認(rèn)信息確認(rèn)所述疑似異常案例異常時(shí)，獲取與所述疑似異常案 例對(duì)應(yīng)的修正信息；

根據(jù)所述修正信息修正醫(yī)保費(fèi)用。

優(yōu)選地，在接收與所述疑似異常案例對(duì)應(yīng)的確認(rèn)信息的步驟之后，還包 括以下步驟：

當(dāng)所述確認(rèn)信息否認(rèn)所述疑似異常案例異常時(shí)，存儲(chǔ)所述疑似異常病例， 并累計(jì)一次誤識(shí)別事件；

根據(jù)所述誤識(shí)別事件的累計(jì)次數(shù)，計(jì)算所述預(yù)設(shè)模型的誤識(shí)別率；

比對(duì)所述誤識(shí)別率和預(yù)設(shè)閾值；

當(dāng)所述誤識(shí)別率大于或等于所述預(yù)設(shè)閾值時(shí)，根據(jù)存儲(chǔ)的疑似異常案例 優(yōu)化所述預(yù)設(shè)模型。

優(yōu)選地，提取所述就診數(shù)據(jù)中對(duì)應(yīng)于康復(fù)項(xiàng)目的預(yù)設(shè)字段的步驟包括：

清洗所述就診數(shù)據(jù)；

分別獲取清洗后的就診數(shù)據(jù)中的規(guī)范文本和非規(guī)范文本；

提取所述規(guī)范文本中對(duì)應(yīng)于康復(fù)項(xiàng)目的預(yù)設(shè)字段；

基于循環(huán)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分析所述非規(guī)范文本，提取所述非規(guī)范文本中對(duì)應(yīng)于 康復(fù)項(xiàng)目的預(yù)設(shè)字段。

優(yōu)選地，基于循環(huán)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分析所述非規(guī)范文本，提取所述非規(guī)范文本 中對(duì)應(yīng)于康復(fù)項(xiàng)目的預(yù)設(shè)字段的步驟包括：