[發明專利]藥品報銷信息異常的方法和裝置

有效

• 申請號: 201811264754.2
• 申請日: 2018-10-27
• 公開（公告）號: CN109559236B
• 公開（公告）日: 2023-08-08
• 發明（設計）人: 張淦
• 申請（專利權）人: 深圳平安醫療健康科技服務有限公司
• 主分類號: G06Q40/08
• 分類號: G06Q40/08;G16H20/10
• 代理公司: 廣州三環專利商標代理有限公司 44202
• 代理人: 郝傳鑫;熊永強

本發明提供確定藥品報銷信息異常的方法和裝置，其中，方法包括：獲取藥品保額結算請求，藥品保額結算請求包括預設狀態用戶的身份信息和目標藥品對應的報銷信息；根據預設狀態用戶的身份信息和報銷信息確定預設狀態用戶在報銷周期內的已賠保額和累計報銷保額；根據已賠保額、用法用量規則和藥品惠民規則確定目標藥品對應的報銷門限和報銷時限，報銷門限大于或等于已賠保額，藥品惠民規則為購買目標藥品的數量達到預設的第一數量后，贈送數量為預設的第二數量的目標藥品給用戶；如果保額結算請求在報銷時限內，并且，累計報銷保額大于報銷門限，則確定藥品保額結算請求存在異常，發出報銷異常提示。本發明的技術方案可以減少騙保行為。

技術領域

本發明涉及醫療領域，尤其涉及確定藥品報銷信息異常的方法。

背景技術

隨著社會的發展和人民生活水平的不斷提升，人們逐漸開始接受各式各樣的保險項目，特別是用于保障基本醫療需求的醫療保險，尤為被人們所重視。現有的醫療保險主要有兩種，包括由國家和社會建立的社會醫療保險和企業建立的盈利性的商業醫療保險。對于參加了醫療保險的用戶來說，當其患病時，用戶可以根據醫療保險的理賠規則對疾病產生的醫療費用進行報銷，從而在一定程度上緩解了因患病產生的經濟壓力。

在目前的商業醫療保險理賠政策中，對于某些納入理賠范圍的特殊藥品，一般是由醫療結構在核實了患病用戶的身份以及醫療資格后，將患病用戶所需的這些特殊藥品提供給用戶，然后再由醫療機構根據提供給患病用戶的藥品與該患病用戶對應的醫療保險機構進行理賠。這樣可能出現如下問題：由于某些藥品有一定的贈送政策(如買一送一)，贈送的藥品實際是不能進行理賠的，醫療機構在向醫療保險機構理賠時可能會將贈送的這些藥品也納入理賠范圍，即騙保行為，這樣會額外增加醫療保險機構的理賠支出。

發明內容

本發明實施例提供確定藥品報銷信息異常的方法和裝置，解決因為騙保行為而導致的醫療保險機構的理賠支出增加的問題。

第一方面，提供一種確定藥品報銷信息異常的方法，包括：

獲取針對目標藥品的藥品保額結算請求，所述藥品保額結算請求包括預設狀態用戶的身份信息和所述目標藥品對應的報銷信息；

根據所述預設狀態用戶的身份信息和所述報銷信息確定所述預設狀態用戶在所述目標藥品的報銷周期內的已賠保額和累計報銷保額，所述已賠保額和所述累計報銷保額均為所述目標藥品對應的保額，所述報銷周期對應的時間段內所述目標藥品的累計報銷保額不清零；

獲取所述目標藥品對應的藥品惠民規則，并根據所述已賠保額以及所述藥品惠民規則確定所述目標藥品對應的報銷門限，所述報銷門限大于或等于所述已賠保額，所述藥品惠民規則為購買所述目標藥品的數量達到預設的有償藥品數量后，贈送數量為預設的無償藥品數量的目標藥品給用戶；

獲取所述目標藥品的用法用量規則，并根據所述報銷門限、所述用法用量規則和所述藥品惠民規則確定所述目標藥品對應的報銷時限，所述報銷時限小于或等于所述報銷周期；

如果所述藥品保額結算請求在所述報銷時限對應的時間內，并且，所述累計報銷保額大于所述報銷門限，則確定所述藥品保額結算請求存在異常，發出報銷異常提示。

本發明實施例中，通過對目標藥品的累計報銷保額以及結算時的時間進行判斷，可以確定該目標藥品的累計賠付保額是否已經超過報銷的門限額度，以及確定結算的時間是否處于使用贈送的藥品的使用期內，當目標藥品的累計賠付保額超過報銷的門限額度并且結算的時間處于贈送的藥品的使用期內時，說明這部分報銷可能報銷的是贈送的藥品的費用，發出報銷異常提醒可以使負責理賠的人員注意到這種異常情況，從而可以對該情況進行核實，防止騙保，在一定程度上可以避免額外增加醫療保險機構的理賠支出。