[發(fā)明專利]基于數(shù)據(jù)處理的預授權自核方法及系統(tǒng)

在審

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• 申請日: 2018-10-24
• 公開（公告）號: CN109636085A
• 公開（公告）日: 2019-04-16
• 發(fā)明（設計）人: 馬睿;羅允
• 申請（專利權）人: 平安健康保險股份有限公司
• 主分類號: G06Q10/06
• 分類號: G06Q10/06;G06Q40/08
• 代理公司: 北京英特普羅知識產(chǎn)權代理有限公司 11015
• 代理人: 林彥之

本公開涉及一種基于數(shù)據(jù)處理的預授權自核方法和系統(tǒng)，所述方法包括以下步驟：1、從參保人接收針對理賠的預授權申請，所述預授權申請包括所述參保人的個人信息、以及所述參保人的醫(yī)療信息；2、根據(jù)所述參保人的醫(yī)療信息，計算與所述預授權申請相關的理賠費用；3、根據(jù)所述參保人的個人信息、以及所述參保人的醫(yī)療信息，進一步從醫(yī)療大數(shù)據(jù)中獲取參保人的特征信息；4、根據(jù)在步驟3中獲取的所述參保人的特征信息，判定所述參保人的風險級別；5、根據(jù)所述參保人的風險級別、以及與所述預授權申請相關的理賠費用，判斷所述預授權申請中是否疑似存在不實信息；6、如果步驟5中的判斷結果為“是”，則轉由后臺處理。

技術領域

本發(fā)明涉及基于互聯(lián)網(wǎng)應用的保險服務技術領域，尤其涉及一種基于數(shù)據(jù)處理的預授權自核方法及系統(tǒng)。

背景技術

目前，所有客戶針對醫(yī)保理賠的預授權申請案件，都為人工審核判斷，易出錯，效率低，不利于預授權案件的處理。通過電話申請，客戶需要被確認多項身份信息，溝通時間長，客戶滿意度低。

發(fā)明內容

因此，存在開發(fā)預授權系統(tǒng)自核功能的需要，用于針對部分事后理賠案件可直接自核結案，提高處理回復效率；且可以實現(xiàn)保單有效性自動管控，并對多類情況作出提示：如剩余保額不足，有拒絕理賠/授權記錄提醒，涉及黑名單預警，保全變更如減保處理中預警等，以提高審核準確性。

考慮到現(xiàn)有技術的上述問題，發(fā)明人做出了本發(fā)明，其利用信息與多維分析技術，結合保險數(shù)據(jù)、理賠管理知識、疾病與診療分組信息，為健康險理賠與醫(yī)院管理部門提供不同角度的、靈活的自助式分析平臺。

根據(jù)本發(fā)明的實施例，提供了一種基于數(shù)據(jù)處理的預授權自核方法，其應用于醫(yī)療保險機構，其特征在于，所述方法包括以下步驟：

步驟1、從參保人接收針對理賠的預授權申請，所述預授權申請包括所述參保人的個人信息、以及所述參保人的醫(yī)療信息；

步驟2、根據(jù)所述參保人的醫(yī)療信息，計算與所述預授權申請相關的理賠費用；

步驟3、根據(jù)所述參保人的個人信息、以及所述參保人的醫(yī)療信息，進一步從醫(yī)療大數(shù)據(jù)中獲取參保人的特征信息；

步驟4、根據(jù)在步驟3中獲取的所述參保人的特征信息，判定所述參保人的風險級別；

步驟5、根據(jù)所述參保人的風險級別、以及與所述預授權申請相關的理賠費用，判斷所述預授權申請中是否疑似存在不實信息；

步驟6、如果步驟5中的判斷結果為“是”，則轉由后臺處理。

根據(jù)本發(fā)明的實施例，所述參保人的醫(yī)療信息包括參保人病情、醫(yī)療服務名稱、治療項目、醫(yī)療藥品和耗材名稱、對應每一治療項目的費用。

根據(jù)本發(fā)明的實施例，其中，所述特征信息包括：所述參保人的人口學特征、地理特征、醫(yī)療行為時間特征、醫(yī)療行為地理特征、醫(yī)療行為費用特征。

根據(jù)本發(fā)明的實施例，在步驟4中，根據(jù)所述參保人的特征信息，將所述參保人的風險級別劃分為“高”、“中”、“低”三級。

根據(jù)本發(fā)明的實施例，在步驟5中：

如果參保人的風險級別為“高”、且所述理賠費用超過了與風險級別為“高”相對應的第一閾值，則判斷所述預授權申請中疑似存在不實信息；

如果參保人的風險級別為“中”、且所述理賠費用超過了與風險級別為“中”相對應的第二閾值，則判斷所述預授權申請中疑似存在不實信息。

根據(jù)本發(fā)明的實施例，所述基于數(shù)據(jù)處理的預授權自核方法還包括：

步驟7、如果步驟5中的判斷結果為“否”，則查詢是否需要核對其它信息，

步驟8、如果不需要核對其它信息、或者所述其它信息經(jīng)核對后均正常，則將預授權自核的結果確定為“通過”。