[發明專利]基于數據處理的預授權自核方法及系統

在審

• 申請號: 201811240998.7
• 申請日: 2018-10-24
• 公開（公告）號: CN109636085A
• 公開（公告）日: 2019-04-16
• 發明（設計）人: 馬睿;羅允
• 申請（專利權）人: 平安健康保險股份有限公司
• 主分類號: G06Q10/06
• 分類號: G06Q10/06;G06Q40/08
• 代理公司: 北京英特普羅知識產權代理有限公司 11015
• 代理人: 林彥之

1.一種基于數據處理的預授權自核方法，其應用于醫療保險機構，其特征在于，所述方法包括以下步驟：

步驟1、接收參保人針對理賠的預授權申請，所述預授權申請包括所述參保人的個人信息、以及所述參保人的醫療信息；

步驟2、根據所述參保人的醫療信息，計算與所述預授權申請相關的理賠費用；

步驟3、根據所述參保人的個人信息、以及所述參保人的醫療信息，進一步從醫療大數據中獲取參保人的特征信息；

步驟4、根據所獲取的所述參保人的特征信息，判定所述參保人的風險級別；

步驟5、根據所述參保人的風險級別、以及與所述預授權申請相關的理賠費用，判斷所述預授權申請中是否疑似存在不實信息；

步驟6、如果步驟5中的判斷的結果為“是”，則轉由后臺處理。

2.根據權利要求1所述的基于數據處理的預授權自核方法，其特征在于，所述參保人的醫療信息包括參保人病情、醫療服務名稱、治療項目、醫療藥品和耗材名稱、對應每一治療項目的費用。

3.根據權利要求1所述的基于數據處理的預授權自核方法，其特征在于，其中，所述特征信息包括：所述參保人的人口學特征、地理特征、醫療行為時間特征、醫療行為地理特征、醫療行為費用特征。

4.根據權利要求1至3中任一個所述的基于數據處理的預授權自核方法，其特征在于，在步驟4中，根據所述參保人的特征信息，將所述參保人的風險級別劃分為“高”、“中”、“低”三級，

其中，所述特征信息包括：

所述參保人的人口學特征、地理特征、醫療特征、費用特征；

所述參保人的就診頻率、就診費用隨時間的分布、時間段總花費、費用構成比例。

5.根據權利要求4所述的基于數據處理的預授權自核方法，其特征在于，在步驟5中：

如果參保人的風險級別為“高”、且所述理賠費用超過了與風險級別為“高”相對應的第一閾值，則判斷所述預授權申請中疑似存在不實信息；

如果參保人的風險級別為“中”、且所述理賠費用超過了與風險級別為“中”相對應的第二閾值，則判斷所述預授權申請中疑似存在不實信息。

6.根據權利要求1所述的基于數據處理的預授權自核方法，其特征在于還包括：

步驟7、如果步驟5中的判斷結果為“否”，則查詢是否需要核對其它項目，包括以下項目中的一個或多個：“疑似既往病史”、“疑似慢性病”、“疑似剩余保額不足”、“疑似重復案件”、“疑似除外責任”、“疑似非保障區域”；

步驟8、如果不需要核對所述其它項目、或者所述其它項目經核對后均正常，則將預授權自核的結果確定為“通過”。

7.根據權利要求5所述的基于數據處理的預授權自核方法，其特征在于，所述第一閾值為第三四分位數，所述第二閾值為第七八分位數。

8.根據權利要求5所述的基于數據處理的預授權自核方法，其特征在于，如下確定所述第一閾值和所述第二閾值：

步驟S410、計算離群值Max＝(IQR Upper-IQR Lower)*2+IQR Upper，其中，IQR Upper表示風險級別的統計數據的費用區間的第三四分位數，IQR Lower表示所述風險級別的費用區間的第一四分位數；

步驟S420、將所述第一閾值確定為n*Max，將所述第二閾值確定為m*Max其中n、m為1～3之間的系數，且n>m。