[發明專利]一種基于數據處理的風險檢測方法、裝置及存儲介質

有效

• 申請號: 201811236334.3
• 申請日: 2018-10-23
• 公開（公告）號: CN109523394B
• 公開（公告）日: 2023-06-23
• 發明（設計）人: 周竹凌;汪麗娟
• 申請（專利權）人: 平安科技（深圳）有限公司
• 主分類號: G06Q40/08
• 分類號: G06Q40/08;G16H50/70
• 代理公司: 廣州三環專利商標代理有限公司 44202
• 代理人: 郝傳鑫;熊永強

本發明實施例公開了一種基于數據處理的風險檢測方法和裝置，其中基于數據處理的風險檢測方法包括：獲取需要報銷的多張醫院門診結算單；檢測所述多張醫院門診結算單的相似度，并根據所述多張醫院門診結算單的相似度獲取所述醫院門診結算單的風險值；當確定所述醫院門診結算單的風險值大于預設風險閾值時，設置所述醫院門診結算單為風險結算單，不通過對所述風險結算單的報銷。采用本發明，能夠通過對多張醫院門診結算單的相似度計算，確定醫院門診計算單的風險值，進而提升發現違規醫院門診結算單的效率和準確率，減少對違規醫院門診結算單的通過率，對醫保報銷過程的規范化發揮積極作用。

技術領域

本發明涉及數據處理領域，具體涉及一種基于數據處理的風險檢測方法和裝置。

背景技術

醫保指社會醫療保險。社會醫療保險是國家和社會根據一定的法律法規，為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。在現有的醫保報銷過程中，醫院上傳藥品編碼即可進行報銷。但是可能存在醫院或個人為了獲得醫保報銷而空刷卡騙取醫保基金、或者將非報銷藥品篡改為報銷藥品進行報銷的情況，這種違規行為間接造成了社會不公平，應該予以杜絕。

現有的醫院門診醫保報銷核查過程中，是醫院門診上傳患者在醫療機構開具的結算單到醫療保險管理局，然后醫療保險管理局檢查結算單上的藥品是否屬于報銷范圍，如果是，則根據結算單的金額進行報銷。在這個過程中，醫療保險管理局僅能夠對單張單據進行審核，審核效率和準確率都十分低下，無法從多張單據的相關性中發現醫療保險的違規與欺詐行為，不利于醫保報銷的稽查。

發明內容

本發明實施例提供一種基于數據處理的風險檢測方法和裝置，能夠通過對多張醫院門診結算單的相似度計算，確定醫院門診計算單的風險值，進而提升發現違規醫院門診結算單的效率和準確率，減少對違規醫院門診結算單的通過率，對醫保報銷過程的規范化發揮積極作用。

本發明實施例的第一方面提供了一種基于數據處理的風險檢測方法，所述基于數據處理的風險檢測方法包括：

獲取需要報銷的多張醫院門診結算單；

檢測所述多張醫院門診結算單的相似度，并根據所述多張醫院門診結算單的相似度獲取所述醫院門診結算單的風險值；

當確定所述醫院門診結算單的風險值大于預設風險閾值時，設置所述醫院門診結算單為風險結算單，不通過對所述風險結算單的報銷。

在可選的情況下，所述多張醫院門診結算單的相似度包括藥品相似度，所述檢測所述多張醫院門診結算單的相似度具體包括：

獲取所述多張醫院門診結算單的藥品數量和藥品種類；

將所述藥品數量和所述藥品種類作為所述醫院門診結算單的特征值，對所述醫院門診結算單進行藥品相似度聚類，獲得多個藥品相似度類簇，并確定同一藥品相似度類簇中醫院門診結算單之間的藥品平均相似度；

獲取所述藥品平均相似度作為所述同一藥品相似度類簇中醫院門診結算單的相似度。

在可選的情況下，所述多張醫院門診結算單的相似度包括單據相似度，所述檢測所述多張醫院門診結算單的相似度具體包括：

獲取所述多張醫院門診結算單對應的醫院相關信息，包括醫院名稱、科室以及開單醫生標識；

獲取所述多張醫院門診結算單的病人相關信息，包括病人姓名、出入院時間以及患病名稱；

將所述醫院相關信息和所述病人相關信息作為所述門診結算單的特征值對所述醫院門診結算單進行單據相似度聚類，并確定同一單據相似度類簇中醫院門診結算單之間的單據平均相似度；

獲取所述單據平均相似度作為所述同一單據相似度類簇中醫院門診結算單的相似度。

在可選的情況下，所述根據所述多張醫院門診結算單的相似度確定所述醫院門診結算單的風險值，包括：