[發明專利]逆選擇風險確定方法、系統、計算機設備及存儲介質

在審

• 申請號: 201810981351.3
• 申請日: 2018-08-27
• 公開（公告）號: CN109359802A
• 公開（公告）日: 2019-02-19
• 發明（設計）人: 羿然
• 申請（專利權）人: 平安健康保險股份有限公司
• 主分類號: G06Q10/06
• 分類號: G06Q10/06;G06Q40/08
• 代理公司: 北京英特普羅知識產權代理有限公司 11015
• 代理人: 林彥之

本發明提供的逆選擇風險確定方法、系統、計算機設備及存儲介質，該方法針對就診時間與投保時間之間的時間間隔的時長小于或等于預定時長閾值、出險醫療數據包括的疾病編碼屬于逆選擇風險參照組、理賠金額大于預定金額閾值且待審核理賠案不為首次理賠的待審核理賠案，輸出提示待審核理賠案存在逆選擇風險的提示信息，同時，將需要進行逆選擇風險提示的待審核理賠案的數據設置為案例數據，存儲至案例數據庫，并將對應的已結理賠案的結案結果數據對應增加在案例數據內，在輸出風險提示信息時，同時輸出案例數據。通過本發明，提升了理賠管控效率，降低理賠管控成本。

技術領域

本發明涉及信息處理技術領域，尤其涉及一種逆選擇風險確定方法、系統、計算機設備及存儲介質。

背景技術

隨著人們物質生活水平逐漸提高，對保險意識的逐步認可，越來越多的人購買疾病類相關的商業保險，商業保險在出險時，均需要進行理賠風險的審核，隨著保險業務的增加，審核的工作量也在不斷增加，同時，對審核的準確性要求也在不斷提高。

現有技術中，對理賠風險管控仍然主要依靠于理賠審核人員的經驗與判斷能力，當理賠人員經驗不足時，會導致風險判斷不準確。特別是對于逆選擇風險的排查，仍然主要依賴投保人告知自身既往癥患病情況，存在未如實告知的風險，但保險公司沒有很有效的辦法及時識別這種風險。在實際投保過程中，想保險公司投某種保險時，應該是在該種保險對應的理賠條件出現之前完成投保，例如，通常情況下，重疾險等健康險針對的投保人只能是健康人，是在生病之前完成投保，但是，在實際投保的過程中，會出現明知自身的情況不符合投保標準，但仍然隱瞞實際情況，向保險公司投保的情況，這類情況對于保險公司來說，即為逆選擇風險，需要在投保前和理賠前進行排查。

因此，提供一種逆選擇風險確定方法、系統、計算機設備及存儲介質，及時發現未如實告知風險，提升理賠管控效率，能夠有針對性的進行案件排查，降低理賠管控成本，是現有技術有待解決的問題。

發明內容

本發明的目的是提供一種逆選擇風險確定方法、系統、計算機設備及存儲介質，用于解決現有技術存在上述的技術問題。

為實現上述目的，本發明提供一種逆選擇風險確定方法。

該逆選擇風險確定方法包括以下步驟：獲取待審核理賠案的保單信息數據和出險醫療數據，其中，保單信息數據包括保單編號、投保時間和理賠歷史記錄，出險醫療數據包括疾病編碼、理賠金額和就診時間，理賠歷史記錄包括被保險人歷史出險的記錄；判斷就診時間與投保時間之間的時間間隔的時長是否小于或等于預定時長閾值；當時間間隔的時長小于或等于預定時長閾值時，判斷出險醫療數據包括的疾病編碼是否屬于逆選擇風險參照組；當出險醫療數據包括的疾病編碼屬于逆選擇風險參照組時，判斷理賠金額是否大于預定金額閾值；當理賠金額大于預定金額閾值時，根據理賠歷史記錄判斷待審核理賠案是否為首次理賠；若待審核理賠案不為首次理賠，輸出提示待審核理賠案存在逆選擇風險的提示信息；將需要進行逆選擇風險提示的待審核理賠案的保單信息數據和出險醫療數據設置為案例數據，存儲至案例數據庫；接收已結理賠案的結案結果數據，其中，結案結果數據包括已結理賠案的保單編號和理賠結果，理賠結果包括因逆選擇風險解約或正常理賠；在案例數據庫中查找保單編號與已結理賠案的保單編號相同的案例數據，將已結理賠案的理賠結果增加在案例數據內；在輸出提示待審核理賠案存在逆選擇風險的提示信息時，還輸出案例數據庫中疾病編碼與待審核理賠案的疾病編碼相同的案例數據。

進一步地，逆選擇風險參照組包括疾病編碼以C、D、I、K、M和N開頭的疾病編碼。