[發明專利]逆選擇風險確定方法、系統、計算機設備及存儲介質

在審

• 申請號: 201810981351.3
• 申請日: 2018-08-27
• 公開（公告）號: CN109359802A
• 公開（公告）日: 2019-02-19
• 發明（設計）人: 羿然
• 申請（專利權）人: 平安健康保險股份有限公司
• 主分類號: G06Q10/06
• 分類號: G06Q10/06;G06Q40/08
• 代理公司: 北京英特普羅知識產權代理有限公司 11015
• 代理人: 林彥之

1.一種逆選擇風險確定方法，其特征在于，包括以下步驟：

獲取待審核理賠案的保單信息數據和出險醫療數據，其中，所述保單信息數據包括保單編號、投保時間和理賠歷史記錄，所述出險醫療數據包括疾病編碼、理賠金額和就診時間，所述理賠歷史記錄包括被保險人歷史出險的記錄；

判斷所述就診時間與所述投保時間之間的時間間隔的時長是否小于或等于預定時長閾值；

當所述時間間隔的時長小于或等于所述預定時長閾值時，判斷所述出險醫療數據包括的疾病編碼是否屬于預設的逆選擇風險參照組；

當所述出險醫療數據包括的疾病編碼屬于所述逆選擇風險參照組時，判斷所述理賠金額是否大于預定金額閾值；

當所述理賠金額大于所述預定金額閾值時，根據所述理賠歷史記錄判斷所述待審核理賠案是否為首次理賠；

若所述待審核理賠案不為首次理賠，輸出提示所述待審核理賠案存在逆選擇風險的提示信息；

將需要進行逆選擇風險提示的所述待審核理賠案的保單信息數據和出險醫療數據設置為案例數據，存儲至案例數據庫；

接收已結理賠案的結案結果數據，其中，所述結案結果數據包括所述已結理賠案的保單編號和理賠結果，所述理賠結果包括因所述逆選擇風險解約或正常理賠；

在所述案例數據庫中查找保單編號與所述已結理賠案的保單編號相同的案例數據，將所述已結理賠案的理賠結果增加在所述案例數據內；

在輸出提示所述待審核理賠案存在逆選擇風險的提示信息時，還輸出所述案例數據庫中疾病編碼與所述待審核理賠案的疾病編碼相同的案例數據。

2.根據權利要求1所述的逆選擇風險確定方法，其特征在于，所述逆選擇風險參照組包括疾病編碼以C、D、I、K、M和N開頭的疾病編碼。

3.根據權利要求1所述的逆選擇風險確定方法，其特征在于，在所述案例數據庫中查找保單編號與所述已結理賠案的保單編號相同的案例數據之后，所述方法還包括：

當在所述案例數據庫中查找不到保單編號與所述已結理賠案的保單編號相同的案例數據時，判斷所述理賠結果是否為因所述逆選擇風險解約；

若所述理賠結果為因所述逆選擇風險解約，獲取所述已結理賠案的出險醫療數據；

判斷所述已結理賠案的出險醫療數據中的疾病編碼是否為所述逆選擇風險參照組中的疾病編碼；以及

若所述已結理賠案的出險醫療數據中的疾病編碼不為所述逆選擇風險參照組中的疾病編碼，將所述已結理賠案的出險醫療數據中的疾病編碼加入至所述逆選擇風險參照組。

4.根據權利要求1所述的逆選擇風險確定方法，其特征在于，在所述案例數據庫中查找保單編號與所述已結理賠案的保單編號相同的案例數據之后，所述方法還包括：

當在所述案例數據庫中查找不到保單編號與所述已結理賠案的保單編號相同的案例數據時，判斷所述理賠結果是否為因所述逆選擇風險解約；

若所述理賠結果為因所述逆選擇風險解約，獲取所述已結理賠案對應的投保時間和和就診時間；

判斷所述已結理賠案對應的投保時間和就診時間的時間間隔的時長是否大于所述預定時長閾值；

當所述已結理賠案對應的投保時間和就診時間的時間間隔的時長大于所述預定時長閾值時，根據所述已結理賠案對應的投保時間和就診時間的時間間隔的時長調整所述預定時長閾值。

5.根據權利要求1所述的逆選擇風險確定方法，其特征在于，在所述案例數據庫中查找保單編號與所述已結理賠案的保單編號相同的案例數據之后，所述方法還包括：

當在所述案例數據庫中查找不到保單編號與所述已結理賠案的保單編號相同的案例數據時，判斷所述理賠結果是否為因所述逆選擇風險解約；

若所述理賠結果為因所述逆選擇風險解約，獲取所述已結理賠案對應的理賠金額；

判斷所述已結理賠案對應的理賠金額是否小于所述預定金額閾值；

當所述已結理賠案對應的理賠金額小于所述預定金額閾值時，根據所述已結理賠案對應的理賠金額調整所述預定金額閾值。

6.根據權利要求1所述的逆選擇風險確定方法，其特征在于，所述預定時長閾值為1年。