[發明專利]保險合作醫院的品質監控方法及裝置、存儲介質及終端

在審

• 申請號: 201810275430.2
• 申請日: 2018-03-29
• 公開（公告）號: CN108460693A
• 公開（公告）日: 2018-08-28
• 發明（設計）人: 孫翔;戴斯韋;陸夏飛
• 申請（專利權）人: 平安健康保險股份有限公司
• 主分類號: G06Q40/08
• 分類號: G06Q40/08;G06Q50/22
• 代理公司: 深圳市世紀恒程知識產權代理事務所 44287
• 代理人: 胡海國

1.一種保險合作醫院的品質監控方法，其特征在于，包括：

獲取不同合作醫院針對參保人員進行理賠的理賠數據，以及預先錄入的合作醫院的評價信息，所述理賠數據包括醫療費用、醫療服務指數、賠付費用，所述評價信息為不同就醫患者對合作醫院的就診過程進行評價的結果；

按照疾病大類、疾病小類、治療對策對所述理賠數據進行診斷疾病相關組DRGs分組，確定就診費用的預期值；

解析所述評價信息中的費用消耗指數、時間消耗指數；

根據不同合作醫院所述就診費用的預期值、所述費用消耗指數、所述時間消耗指數進行預測分類，確定合作醫院的品質結果。

2.根據權利要求1所述的方法，其特征在于，所述獲取不同合作醫院針對參保人員進行理賠的理賠數據之前，所述方法還包括：

提取合作醫院記錄參保人員在就醫過程中不同時間節點的時長，所述時間節點包括掛號、就診、繳費、項目檢查、確診、住院、手術、出院的時間點；

將所述時長代入預設醫療服務公式中，計算醫療服務指數，并存儲至所述參保人員對應的理賠數據中，所述預設醫療服務公式為其中，i＝1，2，…，7，所述x_i分別為掛號至就診時長、就診至繳費的時長、繳費至項目檢查的時長、項目檢查至確診的時長、確診至住院的時長、住院至手術的時長、手術至出院的時長，所述a為不同類型參保人員就診的服務級別，所述M為不同級別的合作醫院提供的就醫級別。

3.根據權利要求2所述的方法，其特征在于，所述按照疾病大類、疾病小類、治療對策對所述理賠數據進行診斷疾病相關組DRGs分組，確定就診費用的預期值之前，所述方法還包括：

判斷所述理賠數據中的醫療費用與賠付費用的比值是否小于異常理賠比；

若小于，則將所述參保人員的理賠數據記錄為異常理賠，并當統計所述合作醫院出現異常理賠的次數大于保險理賠案件次數的一半時，將所述合作醫院確定為保險合作醫院的待清除對象。

4.根據權利要求3所述的方法，其特征在于，所述按照疾病大類、疾病小類、治療對策對所述理賠數據進行診斷疾病相關組DRGs分組，確定就診費用的預期值包括：

若所述理賠數據中的醫療費用與賠付費用的比值大于或等于異常理賠比，則提取所述醫療費用對應的治療疾病信息、以及所述賠付費用對應的賠付疾病信息，并根據疾病大類、疾病小類、治療對策對所述治療疾病信息、賠付疾病信息、醫療服務指數進行DRGs分組，確定所述合作醫院與疾病大類、疾病小類、治療對策對應就診費用的預期值。

5.根據權利要求1-4任一項所述的方法，其特征在于，所述根據不同合作醫院所述就診費用的預期值、所述費用消耗指數、所述時間消耗指數進行預測分類，確定合作醫院的品質結果之后，所述方法還包括：

若所述品質結果為實際賬單費用大于預期賬單費用，則將所述合作醫院進行標記，并發送預警信息；

當按照預設時間間隔檢測出所述合作醫院的標記次數超過預設閾值時，將所述合作醫院確定為保險合作醫院的待清除對象；或，

若所述品質結果為實際賬單費用小于或等于預期賬單費用，則向所述合作醫院發送品質結果。

6.一種保險合作醫院的品質監控裝置，其特征在于，包括：

獲取單元，用于獲取不同合作醫院針對參保人員進行理賠的理賠數據，以及預先錄入的合作醫院的評價信息，所述理賠數據包括醫療費用、醫療服務指數、賠付費用，所述評價信息為不同就醫患者對合作醫院的就診過程進行評價的結果；

分組單元，用于按照疾病大類、疾病小類、治療對策對所述理賠數據進行診斷疾病相關組DRGs分組，確定就診費用的預期值；

解析單元，用于解析所述評價信息中的費用消耗指數、時間消耗指數；

確定單元，用于根據不同合作醫院所述就診費用的預期值、所述費用消耗指數、所述時間消耗指數進行預測分類，確定合作醫院的品質結果。