[發明專利]醫療費用限制規則生成方法

在審

• 申請號: 201710328259.2
• 申請日: 2017-05-11
• 公開（公告）號: CN107123072A
• 公開（公告）日: 2017-09-01
• 發明（設計）人: 呂良忠;黃向華;吳越
• 申請（專利權）人: 杭州逸曜信息技術有限公司
• 主分類號: G06Q50/22
• 分類號: G06Q50/22;G06Q50/26
• 代理公司: 北京慧誠智道知識產權代理事務所(特殊普通合伙)11539
• 代理人: 李楠

技術領域

本發明涉及一種信息處理方法，尤其涉及一種醫療費用限制規則生成方法。

背景技術

社會保障體系能夠有效保障全社會成員基本生存與生活需要，對保障民生、構建和諧社會具有重要意義。目前中國社會保障體系包括社會福利、優撫安置、社會救助、住房保障和社會保險等五大板塊，醫保是其中社會保險的一部分，是社會保障對于民眾最基本的生存權和健康權的保障，可以說和社會的每個人都息息相關，因此是社會保障體系中重要的組成部分。

新醫改以來中國民眾社保、醫療、社會救助等各項權益得到切實維護，在全民醫保制度基本建立的情況下，我國基本醫療保險覆蓋率超過95％，覆蓋人口超過13億人，城鄉居民大病保險全面推開。然而，隨著“廣覆蓋”不斷推進，問題也隨之產生：醫保基金運營日益力不從心。根據衛計委統計，2013年城鎮基本醫療保險基金總收入和總支出，同比增長18.9％和22.7％，第一次出現收入增幅低于支出增幅，隨著深度老齡社會的步步逼近，收少支多將成為醫保基金的新常態。按照現行的收入、支出增幅來計算，城鎮基本醫療保險基金在2020年將面臨收不抵支。

為使居民日益放大的醫療需求與政府財政投入之間平衡，無非開源(擴大籌資、繳費水平)、節流(醫保控費)兩條路徑。對于醫保部門而言，開源的空間并不大，因此醫保控費成為了醫保機構的有效選擇。粗放式的支付方式改革，難以根本性的解決問題。醫保部門的醫保控費改革方案最初從醫保支付方式改革開始，即從后付制開始逐步探索按人頭付費、按病種付費、總額付費等方式。從各地的實踐來看，大多以總額預付制為總體，其他付費方式為補充。醫保機構單方面的粗放式的支付方式改革在和服務提供方——醫療機構的博弈中，由于缺乏專業性、對于醫療決策話語權弱，并沒有辦法根本性的解決問題，無法同時做到控費和提質。實際上，總額預付是一種操作非常簡單的醫保控費制度：根據上年度基金使用情況，加上一個合理的增長率，作為醫療機構一年的報銷總額，醫保花費因此有了上限，但是，一旦額度緊張，推諉病人就成為最常用的應對策略，不僅損害了病人利益，還加深了醫患矛盾。

關于醫保控費，在醫保支付方式改革陷入困境的情況下，醫保機構希望通過信息技術手段，更精細化的管控醫保基金的支出。目前全國各地積極探索醫療保險費用的合理性歸納和核算的問題。但是目前沒有一個醫療費用限制規則生成方法來解決。

發明內容

本發明的目的是針對現有技術的缺陷，提供一種醫療費用限制規則生成方法，實現合理、科學的對醫療費用進行管控。

為實現上述目的，本發明提供了一種醫療費用限制規則生成方法，包括：

步驟1，接收第一醫療費用限制信息；

步驟2，解析所述第一醫療費用限制信息，提取第一限制主體信息和第一限制范圍信息；

步驟3，根據所述第一限制主體信息對所述第一醫療費用限制信息進行分類，生成第一分類限制信息；

步驟4，根據所述第一限制范圍信息將所述第一分類限制信息分層，并為每層第一分類限制信息設定費用信息閾值范圍，生成第一醫療費用限制規則。

進一步的，所述方法還包括：

接收醫療費用信息；

對所述醫療費用信息進行解析，查詢所述醫療費用信息對應的第一醫療費用限制規則；

判斷所述醫療費用信息是否符合所述第一醫療費用限制規則，如果不符合則輸出異常結果信息。

進一步的，所述方法還包括：

接收第二醫療費用限制信息；

解析所述第二醫療費用限制信息，提取第二限制主體信息和第二限制范圍信息；

查詢所述第二限制主體信息匹配的所述第一限制主體信息；

調用所述第一限制主體信息對應的第一限制范圍信息列表，所述第一限制范圍信息列表包含所述第一限制主體信息對應的所有第一限制范圍信息；

判斷所述第二限制范圍信息是否屬于所述第一限制范圍信息列表，如果否，則利用所述第二限制范圍信息更新所述第一限制范圍信息列表。

進一步的，所述利用所述第二限制范圍信息更新所述第一限制范圍信息列表具體包括：

利用所述第二限制范圍信息修改所述第一限制范圍信息列表中的第一限制范圍信息；或者

將所述第二限制范圍信息添加到所述第一限制范圍信息列表。

進一步的，所述第一分類限制信息具體包括：

藥品類限制信息、診療項目類限制信息、疾病類限制信息、材料類限制信息、就診類限制信息。

進一步的，藥品類限制信息的限制范圍具體包括：