[發明專利]用于高效索賠處理的動態拓撲系統和方法

在審

• 申請號: 201680042285.2
• 申請日: 2016-05-18
• 公開（公告）號: CN108352035A
• 公開（公告）日: 2018-07-31
• 發明（設計）人: C.E.阿爾斯塔;T.小坦納;D.K.戈斯內爾
• 申請（專利權）人: 口袋醫生公司
• 主分類號: G06Q40/08
• 分類號: G06Q40/08;G06Q10/10;G06Q50/22
• 代理公司: 中國專利代理(香港)有限公司 72001
• 代理人: 黃濤;鄭冀之

提供一種用于高效索賠處理的動態拓撲系統和方法。用于高效索賠處理的動態拓撲系統和方法可被用在健康護理系統中。用于高效索賠處理的動態拓撲系統和方法可容易擴充、可維護并且可擴展。

技術領域

本公開一般地涉及一種用于健康護理索賠處理的系統和方法，并且具體地講，涉及一種用于高效索賠處理的動態拓撲系統和方法。

背景技術

健康護理市場系統可提供具有清楚的描述和標價的透明健康服務市場。許多健康護理提供者和支付者使用傳統系統將信息傳送給健康護理市場系統以用于各種事務：合格性檢查、索賠處理和福利登記。為了將健康護理市場系統能力與健康護理空間中的已有系統結合，重要的是能夠處理與健康護理服務相關的大量事務數據流。處理這些事務流的能力實現：針對報價請求的實時合格性檢查，在支付現金之后提交對服務的索賠使得服務成本能夠對免賠額有貢獻，以及在新健康福利中登記消費者使得他們可在昂貴服務上節省金錢。將所有這些事務能力與健康服務市場結合為消費者提供容易訪問信息的機會以幫助他們在他們的健康護理開支方面做出明智決定。它還為健康護理提供者和支付者提供更高的效率，使得處理健康護理事務的管理成本接近于零。在沒有動態事務數據流傳輸能力的情況下，消費者將會僅能夠將健康護理市場系統用于基于現金的事務，并且將會不得不查閱其它系統以獲得基于保險的定價。動態事務數據流傳輸可為參與健康護理服務市場的健康護理消費者和提供者提供最好可能的用戶體驗。

由于許多健康護理提供者和支付者根據美國醫學會(“AMA”)使用傳統系統傳送用于各種事務(合格性檢查、索賠處理和福利登記)的信息，所以在美國每年與健康護理保險索賠的處理關聯的管理成本達2100億美元。AMA也估計：多達1/5的索賠被不準確地處理，導致由于浪費、欺騙和濫用而損失的大量金錢。因此，能夠在索賠被提交給支付者之前準確地預測索賠是否將會被否決以及在判決具有可能性之后預測索賠是否被準確地支付顯著改進提供者的收入周期管理。

在“被否決”和“被拒絕”索賠之間存在差異，但所述術語通常被互換。被否決索賠表示這樣的索賠：所述索賠已被處理，并且保險公司已發現所述索賠不應支付。被否決索賠通常可以被校正和/或為了重新考慮而上訴。被拒絕索賠表示這樣的索賠：該索賠由于所提供的信息中的致命錯誤而未被保險公司處理。索賠被拒絕的常見原因包括不準確的個人信息(即：姓名和識別編號不匹配)或所提供信息中的錯誤(即：截短的過程代碼、無效的診斷代碼等)。被拒絕索賠未被處理，因此它不能被上訴。替代地，被拒絕索賠需要被研究、校正并且重新提交。

盡管存在許多關于使用數據驅動方法來檢測健康護理索賠中的欺騙和濫用的文獻，但存在相對較少的關于使用這些方法預測健康護理索賠中的否決和錯誤的內容。與由于在索賠事務中提供的非常錯誤的信息而導致的錯誤的被拒絕索賠不同，索賠由于較少的明顯原因而被否決。

被否決索賠的常見原因

存在索賠被否決的許多核心原因。以下是針對被否決索賠的原因的一些相關示例：

?索賠提交和遭遇之間的延遲：在遭遇和索賠提交之間過去太長時間段，索賠將會被否決，因為支付者指定遭遇和必須提交索賠的時間之間的容許時間量。

?不匹配的診斷和過程代碼：如果診斷代碼(ICD)不證明開賬單的過程代碼(CPT)正當，則索賠將會被否決。頻繁項集挖掘方案(諸如，FP-Growth等)能夠被用于學習ICD和CPT代碼之間的正關聯規則和負關聯規則。

?索賠不處于賬單合約價格：如果提供者接受支付者的保險計劃，則對于他們為支付者的被保險病人提供的每個過程，他們堅持合約價格。使用線性回歸能夠相當容易地檢測到支付者/提供者/過程元組中的檢測異常值，然而，存在一個問題，那就是當合約價格變化時。因此，系統必須能夠處理合約價格的波動的概念。

?索賠未被覆蓋：根據病人的保險，由提供者執行的過程未被覆蓋。利用合格性檢查能夠發現一些情況。