[發明專利]用于檢測醫療保險門診欺詐性交易的系統和方法

無效

• 申請號: 201010586514.1
• 申請日: 2010-12-14
• 公開（公告）號: CN102013084A
• 公開（公告）日: 2011-04-13
• 發明（設計）人: 楊鶴標
• 申請（專利權）人: 江蘇大學
• 主分類號: G06Q50/00
• 分類號: G06Q50/00
• 代理公司: 南京經緯專利商標代理有限公司 32200
• 代理人: 樓高潮

技術領域

本發明涉及到醫療保險信息處理系統，具體涉及一種用于檢測醫療保險門診醫療行為異常現象的計算機系統和方法。

背景技術

在醫療保險社會保障體系中，每天都有數以萬計的門診醫療行為的交易數據在發生。這些交易的實現方式包括：保人與醫療機構之間的支付交易、醫療機構與保險機構之間的支付交易。這些支付交易每次涉及貨幣、支票或醫保卡等的價值交換。目前，利用現有的醫療保險信息處理系統處理這些支付交易存在一個弊端，就是無法識別哪些支付交易是保人或醫療機構欺詐地從醫療行為中獲取利益。這些欺詐行為主要有：1、保人無病開藥，2、保人要求醫生點名開藥、點名檢查、超量要藥，3、醫生將應由個人自付的醫療費用納入醫療保險統籌基金支付，4、醫生將個人賬戶或醫療保險統籌基金用于支付保健品、日用品等費用，5、多記多收醫藥費用，6、增加醫療保險基金支出或參保人個人負擔等等。在醫療保險領域，這些醫療保險欺詐和違規行為越來越頻繁，欺詐和違規手段越來越高明，嚴重地影響了醫療保險基金的收支平衡，侵害了所有參保人的利益。

針對醫療保險欺詐和違規問題，醫療保險管理機構監管措施主要集中在：加大對定點醫療機構監督檢查力度；加強定點醫療機構門診就醫管理；加強藥品目錄管理；控制貴重藥品的過度使用，引導患者合理消費和醫生合理用藥；對診療數據進行審查等等方式。而事實上，在一個中等規模的城市，每天都有數以千計的門診醫療行為的交易數據在發生，顯然，依據上述的監管方法去監管醫療欺詐和違規行為，不僅需要付出昂貴的監管成本，而且又不能對違規欺詐現象進行實時有效地檢測，難以有效地遏制醫療保險欺詐和違規現象的發生。

發明內容

本發明的目的是為克服現有技術的缺陷，提出一種用于從醫療保險門診醫療行為數據中檢測其欺詐性交易的系統和方法，可以自動檢測其異常現象。

本發明檢測醫療保險門診欺詐性交易的系統采用的技術方案是：數據處理單元、分值計算單元和檢測單元依次串接；檢測單元由符合交易規則及欺詐行為可能兩個模塊組成；數據字典的輸出連接數據處理單元；算法庫的輸入連接分值計算單元；行為規則庫和交易規則庫的輸出分別連接檢測單元；行為規則庫和交易規則庫之間連接有規則管理單元：網絡接口單元向外部系統或裝置發送并從中接收信息；數據處理單元將交易參數解析轉換為規范化交易數據格式；分值計算單元計算出規范化交易數據的交易分值；檢測單元針對交易分值計算符合交易規則的閾值并對閾值進行檢測；規則管理單元輔助檢測單元對交易行為檢測，建立或調用行為規則庫和交易規則庫的門診醫療行為和交易；數據字典存儲預定義的交易項目與規范化項目的對照關系以及數據轉換所需的解析結構；算法庫存儲預定義的分值計算的算法集合；交易規則庫存儲預定義的交易規則判定集合；行為規則庫存儲預定義的行為規則判定集合。

本發明檢測醫療保險門診欺詐性交易的方法有兩種，第一種檢測方法是將檢測系統接在醫療保險機構業務處理系統的內部，由數據處理單元先將交易參數進行數據解析，再審核保人信息，對不能完全匹配的保人信息拒絕交易后通過網絡接口單元輸出；反之則審核醫療信息，對不能完全匹配的醫療信息拒絕交易后通過網絡接口單元輸出，反之則進行數據轉換，獲得用于分值計算的標準數據輸入到分值計算單元；分值計算單元運行算法庫中配置的算法，計算出規范化交易數據的交易分值輸出至檢測單元；檢測單元對交易分值進行符合交易規則的檢測，判斷醫療行為是否符合交易規則庫給定其的交易規則；若在允許的閾值范圍內則交易得到認可，通過網絡接口單元輸出允許交易的指令；反之則是欺詐行為可能，欺詐行為可能運行行為規則庫的閾值評估模型、門限值，對超出交易規則允許的閾值進行評估，若超出預定的門限值則采取預期的處理進入拒絕交易。