[發(fā)明專利]用于檢測醫(yī)療保險(xiǎn)門診欺詐性交易的系統(tǒng)和方法

無效

• 申請?zhí)枺?/td>: 201010586514.1
• 申請日: 2010-12-14
• 公開（公告）號: CN102013084A
• 公開（公告）日: 2011-04-13
• 發(fā)明（設(shè)計(jì)）人: 楊鶴標(biāo)
• 申請（專利權(quán)）人: 江蘇大學(xué)
• 主分類號: G06Q50/00
• 分類號: G06Q50/00
• 代理公司: 南京經(jīng)緯專利商標(biāo)代理有限公司 32200
• 代理人: 樓高潮

1.一種用于檢測醫(yī)療保險(xiǎn)門診欺詐性交易的系統(tǒng)，包括數(shù)據(jù)處理單元（104）和檢測單元（108）分別連接網(wǎng)絡(luò)接口單元（102），其特征是：數(shù)據(jù)處理單元（104）、分值計(jì)算單元（106）和檢測單元（108）依次串接；檢測單元（108）由符合交易規(guī)則及欺詐行為可能兩個(gè)模塊組成；數(shù)據(jù)字典（118）的輸出連接數(shù)據(jù)處理單元（104）；算法庫（112）的輸入連接分值計(jì)算單元（106）；行為規(guī)則庫（114）和交易規(guī)則庫（116）的輸出分別連接檢測單元（108）；行為規(guī)則庫（114）和交易規(guī)則庫（116）之間連接有規(guī)則管理單元（110）：

網(wǎng)絡(luò)接口單元（102）向外部系統(tǒng)或裝置發(fā)送并從中接收信息；

數(shù)據(jù)處理單元（104）將交易參數(shù)解析轉(zhuǎn)換為規(guī)范化交易數(shù)據(jù)格式；

分值計(jì)算單元（106）計(jì)算出規(guī)范化交易數(shù)據(jù)的交易分值；??

檢測單元（108）針對交易分值計(jì)算符合交易規(guī)則的閾值并對閾值進(jìn)行檢測；

規(guī)則管理單元（110）輔助檢測單元（108）對交易行為檢測，建立或調(diào)用行為規(guī)則庫（114）和交易規(guī)則庫（116）的門診醫(yī)療行為和交易；

數(shù)據(jù)字典（118）存儲(chǔ)預(yù)定義的交易項(xiàng)目與規(guī)范化項(xiàng)目的對照關(guān)系以及數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換所需的解析結(jié)構(gòu)；

算法庫（112）存儲(chǔ)預(yù)定義的分值計(jì)算的算法集合；

交易規(guī)則庫（116）存儲(chǔ)預(yù)定義的交易規(guī)則判定集合；

行為規(guī)則庫（114）存儲(chǔ)預(yù)定義的行為規(guī)則判定集合。

2.一種用于檢測醫(yī)療保險(xiǎn)門診欺詐性交易的方法，將用于檢測醫(yī)療保險(xiǎn)門診欺詐性交易的系統(tǒng)接在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)的內(nèi)部，其特征是采用如下步驟：

1）數(shù)據(jù)處理單元（104）先將交易參數(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)解析（302），再審核保人信息（304），對不能完全匹配的保人信息拒絕交易（320）后通過網(wǎng)絡(luò)接口單元（322）輸出；反之則審核醫(yī)療信息（306），對不能完全匹配的醫(yī)療信息拒絕交易（320）后通過網(wǎng)絡(luò)接口單元（322）輸出，反之則進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換（308），獲得用于分值計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)輸入到分值計(jì)算單元（106）；

2）分值計(jì)算單元（106）運(yùn)行算法庫（112）中配置的算法，計(jì)算出規(guī)范化交易數(shù)據(jù)的交易分值輸出至檢測單元（108）；

3）檢測單元（108）對交易分值進(jìn)行符合交易規(guī)則（312）的檢測，判斷醫(yī)療行為是否符合交易規(guī)則庫（116）給定其的交易規(guī)則；若在允許的閾值范圍內(nèi)則交易得到認(rèn)可（314），通過網(wǎng)絡(luò)接口單元（102）輸出允許交易的指令；反之則是欺詐行為可能（316），欺詐行為可能（316）運(yùn)行行為規(guī)則庫（114）的閾值評估模型、門限值，對超出交易規(guī)則允許的閾值進(jìn)行評估，若超出預(yù)定的門限值則采取預(yù)期的處理（318）進(jìn)入拒絕交易（320）。

3.一種用于檢測醫(yī)療保險(xiǎn)門診欺詐性交易的方法，將用于檢測醫(yī)療保險(xiǎn)門診欺詐性交易的系統(tǒng)接在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)的外部，其特征是采用如下步驟：

1）先將數(shù)據(jù)處理單元（104）前置一個(gè)交易信息提取模塊以提取醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)最初的交易參數(shù)，然后將提取的交易信息輸出至數(shù)據(jù)處理單元（104）同時(shí)記錄在案（416）；?

2）數(shù)據(jù)處理單元（104）對提取的交易信息進(jìn)行審核，對不能完全匹配的信息記錄在案（416），對有效的信息進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換（308）后輸入到分值計(jì)算單元（106）；

3）分值計(jì)算單元（106）對數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換（308）提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行分值計(jì)算（310），運(yùn)行算法庫（112）中配置的算法，計(jì)算出規(guī)范化交易數(shù)據(jù)的交易分值后輸出至檢測單元（108）；

4）檢測單元（108）對交易分值進(jìn)行符合交易規(guī)則（312）的檢測，若在交易規(guī)則庫（116）允許的閾值范圍內(nèi)則跳過欺詐行為可能（316）的檢測進(jìn)行下一條交易的檢測；反之則進(jìn)行欺詐行為可能（316）操作；

5）欺詐行為可能（316）運(yùn)行行為規(guī)則庫（114）中的閾值評估模型、門限值，對超出交易規(guī)則庫（116）中的交易規(guī)則允許的閾值進(jìn)行評估，將評估結(jié)果記錄在案（416）；

6）重復(fù)步驟1）～5），直到提取的交易信息被處理完畢；

7）將記錄在案（416）的信息輸出至行為歷史（428）后進(jìn)行分析復(fù)查（418），對經(jīng)檢測異常的行為歷史（428）進(jìn)行分析、查詢和統(tǒng)計(jì)。