[發明專利]一種基于人工智能的保險藥品線下理賠系統

在審

• 申請號: 202211245710.1
• 申請日: 2022-10-12
• 公開（公告）號: CN115526732A
• 公開（公告）日: 2022-12-27
• 發明（設計）人: 范蓉杰
• 申請（專利權）人: 平輔寅健康科技（上海）有限公司
• 主分類號: G06Q40/08
• 分類號: G06Q40/08;G06Q10/10
• 代理公司: 杭州裕陽聯合專利代理有限公司 33289
• 代理人: 金方瑋

1.一種基于人工智能的保險藥品線下理賠系統，包括保險理賠系統、藥店管理系統和客戶端，其特征在于：

所述客戶端用于采集被保險人的身份信息和理賠請求信息，并提供被保險人登錄理賠系統的通道；

所述保險理賠系統用于接收被保險人的身份信息，并識別理賠請求，調取被保險人的保單并驗證，同時建立與藥店管理系統的數據交互通道，在接收藥店管理系統的理賠核銷請求后，向藥店管理系統發出理賠核銷執行單；

所述藥店管理系統接收并驗證理賠核銷執行單后，根據執行單內的藥品理賠目錄信息，向被保險人進行線下藥品理賠。

2.根據權利要求1所述的一種基于人工智能的保險藥品線下理賠系統，其特征在于：所述客戶端由身份采集模塊和理賠請求模塊組成，其中，身份采集模塊用于采集被保險人在保險理賠系統內預留的身份驗證信息，理賠請求模塊用于標記被保險人需要理賠的保單，并生成理賠請求單。

3.根據權利要求1所述的一種基于人工智能的保險藥品線下理賠系統，其特征在于：所述保險理賠系統由身份驗證模塊、識別驗證模塊、核銷管理模塊和核銷執行模塊組成；

身份驗證模塊用于對客戶端錄入的被保險人的身份信息與保險理賠系統內預留的身份信息進行對比驗證；

識別驗證模塊用于識別理賠請求單內的理賠藥品信息，并與保險理賠系統內被保險人對應的保單信息進行驗證；

核銷管理模塊用于對藥店管理系統發出的理賠核銷請求進行分析，判斷理賠核銷請求內的理賠藥品與被保險人的保單信息準確與否；

核銷執行模塊用于對判斷為準確的理賠核銷請求內包含的理賠藥品進行逐一應答，并生成理賠核銷執行單。

4.根據權利要求3所述的一種基于人工智能的保險藥品線下理賠系統，其特征在于：所述判斷理賠核銷請求內的理賠藥品與被保險人的保單信息的步驟如下：

S01：將理賠核銷請求內請求理賠的藥品信息逐一標記并羅列，計為藥品清單A；

S02：將被保險人保單內包含的理賠藥品信息逐一標記并羅列，計為藥品清單B；

S03：逐一拾取藥品清單A內的藥品，并與藥品清單B內的藥品逐一比對；

S04：將對比后存在相同信息的藥品標記，并按類區分。

5.根據權利要求4所述的一種基于人工智能的保險藥品線下理賠系統，其特征在于：所述步驟S03中，當藥品清單A內的藥品與藥品清單B內的藥品存在一致性情況時，則該理賠藥品屬于理賠范疇；

當藥品清單A內的藥品與藥品清單B內的藥品不存在一致性情況時，則該理賠藥品屬于理賠范疇，此時將該藥品反饋給藥店管理系統進行藥品的更換，并且在藥品更換之后再次執行步驟S03，直至藥品清單A內所有的藥品都被比對。

6.根據權利要求1所述的一種基于人工智能的保險藥品線下理賠系統，其特征在于：所述藥店管理系統由核銷出庫模塊和理賠清算模塊組成，其中，核銷出庫模塊用于執行理賠核銷執行單內的理賠藥品，并將藥品從藥店管理系統內出庫后，線下交付給客戶端，理賠清算模塊用于統計理賠出庫的藥品目錄和金額，并匯總生成清算表，定期向保險理賠系統進行理賠清算。

7.根據權利要求6所述的一種基于人工智能的保險藥品線下理賠系統，其特征在于：所述理賠清算的步驟如下：

S05：匯總藥店單個理賠周期內理賠藥品的單向和總體的目錄和金額，并生成理賠清算表，向保險理賠系統發出理賠請求；

S06：保險理賠系統驗證并核算理賠清算表內的理賠信息，并在查詢無誤后，進行理賠。

8.根據權利要求1所述的一種基于人工智能的保險藥品線下理賠系統，其特征在于：所述理賠系統還包括監管系統，監管系統由理賠監管模塊和調閱查詢模塊組成，其中，理賠監管模塊用于對保險理賠系統、藥店管理系統和客戶端之間的理賠流程中的數據的真實性進行甄別，調閱查詢模塊用于在后臺對保險理賠系統、藥店管理系統和客戶端的任何理賠數據進行無差別調取并查閱。