[發明專利]醫保服務審核方法、裝置、設備及存儲介質

在審

• 申請號: 202010893331.8
• 申請日: 2020-08-31
• 公開（公告）號: CN111986035A
• 公開（公告）日: 2020-11-24
• 發明（設計）人: 吳驍;周全;王玉婷;羅憶春
• 申請（專利權）人: 平安醫療健康管理股份有限公司
• 主分類號: G06Q40/08
• 分類號: G06Q40/08;G16H10/60
• 代理公司: 北京市京大律師事務所 11321
• 代理人: 姚維

1.一種醫保服務審核方法，其特征在于，所述醫保服務審核方法包括：

在接收到患者醫保服務請求時，獲取患者的醫療數據，其中，所述醫療數據包括患者數據信息、診斷信息和醫治信息；

根據所述患者數據信息查詢與其對應的醫保服務規范信息，并基于所述醫保服務規范信息對所述醫治信息進行初步審核，得到初審結果，其中所述醫保服務規范信息包括就診規范信息和報銷手續信息；

若所述初審結果為審核通過，則提取所述診斷信息中的診斷疾病數據，并判斷所述診斷疾病數據是否屬于非標疾病分組；

若是，則獲取所述非標疾病分組中的診斷強關聯項目信息，并基于所述診斷強關聯項目信息對所述醫治信息中的醫療項目進行匹配，得到匹配結果；

基于所述匹配結果，對所述患者的醫保服務進行審核，輸出審核結果。

2.根據權利要求1所述的醫保服務審核方法，其特征在于，所述解析所述患者數據信息中的醫保服務規范信息，并基于所述報銷規范信息對所述醫治信息進行初步審核，得到初審結果包括：

提取所述患者數據信息中的醫保數據，并基于所述醫保數據確定對應的醫保服務規范信息，其中所述醫保服務規范信息包括診治流程規范和單據規范；

提取所述醫治信息中對于醫療項目的審核流程數據；

基于所述診治流程規范和單據規范，對所述審核流程數據的操作規范進行審核，得到初審結果。

3.根據權利要求2所述的醫保服務審核方法，其特征在于，所述獲取所述非標疾病分組中的診斷強關聯項目信息，并基于所述診斷強關聯項目信息對所述醫治信息中的醫療項目進行匹配，得到匹配結果包括：

判斷所述診斷疾病數據是否為重大疾病類型；

若是，則根據所述重大疾病類型，從醫療規則數據庫中獲取與其對應的診斷強關聯項目，并根據所述診斷強關聯項目的治療療程轉換為審核公式；

提取所述醫治信息中醫療項目信息以及對應的醫療節點和每個醫療節點的用藥信息；

將所述醫療節點和每個醫療節點的用藥信息依次與所述審核公式進行匹配，得到匹配結果，其中，所述匹配結果為所述醫療節點和每個醫療節點的用藥信息與所述審核公式的治療療程全部一致或者所述醫療節點和每個醫療節點的用藥信息與所述審核公式的治療療程至少存在部分不一致。

4.根據權利要求3所述的醫保服務審核方法，其特征在于，所述基于所述匹配結果，對所述患者的醫保服務進行審核，輸出審核結果包括：

若所述匹配結果為所述醫療節點和每個醫療節點的用藥信息與所述審核公式的治療療程全部一致時，則輸出所述患者的醫保服務審核通過指令；

若所述匹配結果為所述醫療節點和每個醫療節點的用藥信息與所述審核公式的治療療程至少存在部分不一致時，則提示所述患者醫療數據存在違規，并輸出違規的項目明細表。

5.根據權利要求4所述的醫保服務審核方法，其特征在于，在所述輸出所述患者的醫保服務審核通過指令之后，還包括：

提取所述醫治信息中每個醫療項目的支付信息，并將所有項目的支付信息進行組合，并構建所述支付信息中的支付變量的關聯關系；

將所述關聯關系和支付信息輸入至預置報銷模型中進行數學IQR分析，得到總報銷費用。

6.根據權利要求1-5中任一項所述的醫保服務審核方法，其特征在于，所述醫保服務審核方法還包括：

若判斷所述診斷疾病數據不屬于非標疾病分組時，則生成醫保服務審核報告，并輸出提示審核結果提示信息。