[發(fā)明專(zhuān)利]一種基于購(gòu)藥記錄的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐檢測(cè)方法

有效

• 申請(qǐng)?zhí)枺?/td>: 201911383476.7
• 申請(qǐng)日: 2019-12-28
• 公開(kāi)（公告）號(hào): CN111105317B
• 公開(kāi)（公告）日: 2023-05-12
• 發(fā)明（設(shè)計(jì)）人: 孫佰清;鮑鑫;王天辰;高穩(wěn);王思霖
• 申請(qǐng)（專(zhuān)利權(quán)）人: 哈爾濱工業(yè)大學(xué)
• 主分類(lèi)號(hào): G06Q40/08
• 分類(lèi)號(hào): G06Q40/08;G06Q30/018;G06N20/00
• 代理公司: 北京和豐君恒知識(shí)產(chǎn)權(quán)代理有限公司 11466
• 代理人: 余威

1.一種基于購(gòu)藥記錄的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐檢測(cè)方法，其特征在于，它包括以下步驟：

步驟S1、通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)算法構(gòu)建欺詐者分類(lèi)模型；

步驟S2、對(duì)所述模型輸入患者信息和購(gòu)藥信息，建立患者-藥品二部圖，所述患者信息包括正常患者和欺詐患者；

步驟S3、根據(jù)患者-藥品二部圖，建立藥品單模投影關(guān)系，形成藥品鏈；

步驟S4、利用關(guān)聯(lián)鏈?zhǔn)剿惴▽⒉襟ES3所述的藥品鏈分為正常鏈和異常鏈；

步驟S5、將正常鏈和異常鏈分別通過(guò)余弦相似度公式計(jì)算相似度；

步驟S6、去除相似度為0的正常鏈，保留相似度不為0的異常鏈和正常鏈的對(duì)比組合；

步驟S7、去除組合中異常鏈和正常鏈中相同的產(chǎn)品，保留其他藥品；

步驟S8、將剩余藥品合成欺詐鏈，輸出欺詐鏈；

在步驟S2中，將正常患者的購(gòu)藥信息和存在欺詐行為的欺詐患者的購(gòu)藥信息設(shè)置為患者節(jié)點(diǎn)和藥品節(jié)點(diǎn)，分別構(gòu)建欺詐患者的藥品—患者無(wú)向二部圖及正常患者的藥品—患者無(wú)向二部圖；對(duì)患者-藥品二部圖進(jìn)行第一輪衍生特征提取，所述第一輪提取的特征包括使用藥品的種類(lèi)總量和使用藥品的總量，并根據(jù)其衍生特征建立藥品單模投影關(guān)系；

在步驟S3中，對(duì)異常鏈進(jìn)行第二輪衍生特征提取，所述第二輪提取的特征包括種類(lèi)異常率、數(shù)量異常率和異常鏈中的異常藥品使用率；

在步驟S4中，所述關(guān)聯(lián)鏈?zhǔn)剿惴ň唧w為：對(duì)二部圖的對(duì)應(yīng)矩陣按邊權(quán)排序，從最高邊權(quán)對(duì)應(yīng)的藥品組合開(kāi)始，作為異常鏈中的起始藥品組合，進(jìn)一步檢索組合藥品中次高邊權(quán)所連接的藥品，依次檢索，將藥品鏈串聯(lián)在一起，輸入邊權(quán)鄰接矩陣，輸出一條鏈；

在步驟S8中，對(duì)合成的欺詐鏈進(jìn)行第三輪衍生特征提取，所述第三輪提取的特征包括種類(lèi)異常率、數(shù)量異常率和異常鏈中的異常藥品使用率。

2.根據(jù)權(quán)利要求1所述的一種基于購(gòu)藥記錄的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐檢測(cè)方法，其特征在于，在步驟S1中，整合患者信息，采用機(jī)器學(xué)習(xí)算法提取患者信息的特征向量，對(duì)所述特征向量使用監(jiān)督篩選算法smbinning對(duì)每個(gè)特征的信息量IV進(jìn)行計(jì)算，并提取信息量IV大于的特征投入機(jī)器學(xué)習(xí)算法，獲得欺詐者分類(lèi)模型。

3.根據(jù)權(quán)利要求2所述的一種基于購(gòu)藥記錄的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐檢測(cè)方法，其特征在于，在步驟S5中，所述余弦相似度公式為；其中a、b、c分別為正常鏈或異常鏈。