[發(fā)明專利]醫(yī)保異常檢測(cè)的方法及系統(tǒng)

在審

• 申請(qǐng)?zhí)枺?/td>: 201810582879.3
• 申請(qǐng)日: 2018-06-08
• 公開(kāi)（公告）號(hào): CN108921710A
• 公開(kāi)（公告）日: 2018-11-30
• 發(fā)明（設(shè)計(jì)）人: 陳雷霆;李巧平;陳秋生;周聰宇;周聽(tīng)聽(tīng);劉薇;陳淑珠
• 申請(qǐng)（專利權(quán)）人: 東莞迪賽軟件技術(shù)有限公司;電子科技大學(xué)廣東電子信息工程研究院
• 主分類號(hào): G06Q40/08
• 分類號(hào): G06Q40/08;G06F17/30
• 代理公司: 北京匯捷知識(shí)產(chǎn)權(quán)代理事務(wù)所(普通合伙) 11531
• 代理人: 李宏偉

1.一種醫(yī)保異常檢測(cè)的方法及系統(tǒng)，其特征在于：所述醫(yī)保異常檢測(cè)的方法及系統(tǒng)包括如下步驟：

(1)構(gòu)建醫(yī)保檢測(cè)數(shù)據(jù)中心；

(2)特征工程提取數(shù)據(jù)特征：定時(shí)對(duì)采集的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，提取目標(biāo)特征；

所述目標(biāo)特征提取步驟包括以下子步驟：

數(shù)據(jù)預(yù)處理：對(duì)結(jié)構(gòu)化的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)數(shù)據(jù)的清洗、完整性檢查、數(shù)據(jù)有效性、一致性驗(yàn)證；

目標(biāo)特征提取：利用標(biāo)準(zhǔn)化，歸一化，特征的離散化方法轉(zhuǎn)化數(shù)據(jù)，使之成為有效的特征；

目標(biāo)特征存儲(chǔ)：將獲取到的目標(biāo)特征存儲(chǔ)至緩存器中；

(3)利用經(jīng)過(guò)處理的樣本數(shù)據(jù)訓(xùn)練Xgboost分類模型；

(4)通過(guò)測(cè)試集測(cè)試分類器的分類性能，不斷調(diào)整參數(shù)優(yōu)化模型；

(5)上傳新的醫(yī)保數(shù)據(jù)，通過(guò)同樣的數(shù)據(jù)處理步驟后，利用訓(xùn)練好的xgboost模型進(jìn)行檢測(cè)，輸出預(yù)測(cè)結(jié)果；

(6)自定義指標(biāo)，并對(duì)每個(gè)指標(biāo)設(shè)置一個(gè)閾值，當(dāng)樣本中對(duì)應(yīng)指標(biāo)的值超過(guò)閾值則提供報(bào)警提示，尤其可以針對(duì)一些重點(diǎn)關(guān)注的指標(biāo)進(jìn)行針對(duì)性的設(shè)置監(jiān)控，具體如次均費(fèi)用，藥占比，醫(yī)療人員待遇,醫(yī)院清算資金情況,個(gè)人結(jié)算基金使用情況,醫(yī)院定額使用比例等；

(7)利用ARIMA算法對(duì)基金趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)，根據(jù)預(yù)測(cè)效果動(dòng)態(tài)切換預(yù)測(cè)算法，通過(guò)提前對(duì)基金消耗趨勢(shì)了解，讓決策部門(mén)更早的發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中潛在的問(wèn)題，并及時(shí)調(diào)整政策進(jìn)行處理。

2.根據(jù)權(quán)利要求1所述的醫(yī)保異常檢測(cè)的方法及系統(tǒng)，其特征在于：所述數(shù)據(jù)中心包括以下幾個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)：

1、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)：基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)輸入接口收集系統(tǒng)所需各機(jī)構(gòu)原始醫(yī)保數(shù)據(jù)，主要由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)與住院費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)、定點(diǎn)零售藥店個(gè)人帳戶費(fèi)用報(bào)銷數(shù)據(jù)構(gòu)成；

2、規(guī)則庫(kù)：規(guī)則庫(kù)包含從醫(yī)保審核人員“經(jīng)驗(yàn)”和政策規(guī)定中提取出的審核規(guī)則，根據(jù)醫(yī)學(xué)要求、藥品、檢查項(xiàng)目的使用限制，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行自動(dòng)審核。

3.根據(jù)權(quán)利要求1所述的醫(yī)保異常檢測(cè)的方法及系統(tǒng)，其特征在于：所述規(guī)則庫(kù)具體包含：

合理用藥庫(kù)：包含例如兒童用藥、藥物相互作用、藥物用量等規(guī)則；

診療規(guī)范庫(kù)：包含例如住院間隔異常、門(mén)診頻繁取藥異常、診療限定性別、出院帶藥超量等規(guī)則；

醫(yī)保政策規(guī)則庫(kù)：包含例如限定就醫(yī)方式、限定適應(yīng)癥、限定醫(yī)院類型等規(guī)則。