[發明專利]一種基于社會保障卡的醫保診間結算系統及方法

在審

• 申請號: 201711471894.2
• 申請日: 2017-12-29
• 公開（公告）號: CN108198080A
• 公開（公告）日: 2018-06-22
• 發明（設計）人: 張世棟;閆中敏;趙永光;郭斌;韓士堃
• 申請（專利權）人: 山大地緯軟件股份有限公司
• 主分類號: G06Q40/08
• 分類號: G06Q40/08
• 代理公司: 北京金宏來專利代理事務所(特殊普通合伙) 11641
• 代理人: 許振強;杜正國

1.一種基于社會保障卡的醫保診間結算系統，包括醫保結算服務模塊、醫保結算路由模塊、醫保管理服務模塊、醫保安全管理模塊；

所述醫保結算服務模塊，包括個人信息讀取模塊和診間結算服務模塊；

所述個人信息讀取模塊提供持卡人的社會保障卡信息、個人參保信息的讀取，其中社會保障卡信息包括：社會保障卡卡號、身份證號、姓名、個人賬戶余額；

所述診間結算服務模塊，包括門診結算模塊、住院結算模塊和門診統籌結算模塊；

所述門診結算模塊，提供個人賬戶消費、門診結算、發票打印功能服務；

所述住院結算模塊，提供住院登記、住院費用上傳、出院、出院結算、生成電子病歷或醫囑服務；

所述門診統籌模塊，提供門診統籌患者的醫保結算服務，包括門診預結算、門診統籌結算服務；

所述醫保結算路由模塊，用于與市醫保、省醫保和異地醫保結算信息發送和結算結果返回，包括自動路由設置模塊，用于設置醫保服務地址、通信類型和所屬機構；

所述醫保管理服務模塊，用于醫保與醫院的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準對應，包括獲取自付比例、查詢醫院項目目錄、查詢醫保系統目錄和自付比例信息、新增或者更新醫院項目、新增或者更新醫師信息、查詢醫保疾病目錄服務；

所述醫保安全管理模塊，包括身份驗證模塊、終端監控模塊和服務控制模塊；

所述身份驗證模塊，用于驗證接入的定點醫療機構身份，為定點醫院分配安全密鑰，并需要傳入醫保分配的機構編碼；

所述終端監控模塊，用于對定點醫療機構系統終端的接口調用行為進行記錄；

所述服務控制模塊，用于控制醫保服務調用模式，規定通過備案的終端只能通過讀取社會保障卡進行醫保結算。

2.一種基于社會保障卡的醫保診間結算方法，其特征在于，所述醫保診間結算方法包括如下步驟：

Ⅰ.醫院信息系統關聯社會保障卡，關聯方法包括如下步驟：

a.醫院信息系統通過讀卡器程序調用個人信息讀取模塊聯網讀取社會保障卡信息；

b.醫院信息系統通過身份證號碼判斷社會保障卡是否已與醫院信息系統中的個人信息建立關聯，如未建立關聯則在醫院信息系統中基于身份證號建立關聯；

Ⅱ.醫保診間結算，結算方法包括如下步驟：

a.醫院信息系統通過讀卡器程序調用個人信息讀取模塊聯網讀取社會保障卡信息、醫保個人賬戶信息以及本地醫院信息系統關聯的醫療信息；

b.醫院信息系統進一步獲得外部錄入的診療信息，調用診間結算服務模塊發起診間預結算；

c.診間結算服務模塊接收醫院信息系統傳遞的個人信息和診療信息，發起診間預結算服務，由服務控制模塊進行數據校驗，校驗通過后由醫保結算路由模塊將個人信息和診療費用信息傳遞至相應的醫保業務系統進行預結算；

d.醫保業務系統接收個人信息和診療費用信息進行醫保預結算，并將預結算結果返回給診間結算系統；

e.診間結算系統接收醫保預結算結果，進一步將結算結果返回給醫院信息系統；

f.醫院信息系統根據醫院預交金金額和社會保障卡個人賬戶金額的總和判斷是否能夠支持本次醫療費用金額，若支持則發起診間結算；

g.醫保結算服務模塊接收醫院信息系統傳遞的個人信息和診療信息，發起診間結算服務，由服務控制模塊進行數據校驗，校驗通過后再由結算路由服務模塊將診療費用信息傳遞至相應的醫保業務系統進行結算；

h.醫保業務系統接收個人信息和診療費用信息進行醫保結算，并將結算結果返回給診間結算系統；

i.診間結算系統接收醫保業務系統返回的醫保結算結果，并將結算結果反回給醫院信息系統。