[發(fā)明專利]一種基于數(shù)據(jù)挖掘的醫(yī)保欺詐行為的檢測(cè)方法

有效

• 申請(qǐng)?zhí)枺?/td>: 201410598935.4
• 申請(qǐng)日: 2014-10-30
• 公開（公告）號(hào): CN104408547B
• 公開（公告）日: 2017-09-15
• 發(fā)明（設(shè)計(jì)）人: 陳是維;劉成昊;孫建伶;李善平;彭志宇
• 申請(qǐng)（專利權(quán)）人: 浙江網(wǎng)新恒天軟件有限公司
• 主分類號(hào): G06Q10/06
• 分類號(hào): G06Q10/06;G06Q50/22
• 代理公司: 杭州求是專利事務(wù)所有限公司33200
• 代理人: 邱啟旺

技術(shù)領(lǐng)域

本發(fā)明涉及一種醫(yī)保欺詐行為的檢測(cè)方法，更具體地講，是基于數(shù)據(jù)挖掘的醫(yī)保欺詐行為的檢測(cè)方法。

背景技術(shù)

由于醫(yī)保特有的復(fù)雜的委托代理關(guān)系和嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，使醫(yī)療費(fèi)用控制難度加大，在利益的驅(qū)動(dòng)下就會(huì)產(chǎn)生一些過度醫(yī)療服務(wù)行為和違規(guī)欺詐行為，導(dǎo)致醫(yī)保基金不合理的流失。

另一方面的話，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不足，由于目前采用的基本都是人工審核監(jiān)管模式，人手有限，而且監(jiān)管的范圍很大，就醫(yī)量大，專業(yè)性強(qiáng)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分布范圍廣等等這些特點(diǎn)增加了監(jiān)管的難度。

我國社會(huì)醫(yī)保工作開展較晚，國內(nèi)目前已有的研究主要從醫(yī)療基金收支監(jiān)測(cè)、簡(jiǎn)單指標(biāo)預(yù)警等方面開展基金風(fēng)險(xiǎn)管理工作，在醫(yī)保欺詐行為檢測(cè)方面，仍處于起步階段，一些相關(guān)研究缺乏系統(tǒng)性和深度。

發(fā)明內(nèi)容

本發(fā)明的目的在于針對(duì)現(xiàn)有技術(shù)的不足，提供一種基于數(shù)據(jù)挖掘的醫(yī)保欺詐行為的檢測(cè)方法。

本發(fā)明的目的是通過以下技術(shù)方案來實(shí)現(xiàn)的：一種基于數(shù)據(jù)挖掘的醫(yī)保欺詐行為的檢測(cè)方法，采用基于統(tǒng)計(jì)學(xué)、聚類、關(guān)聯(lián)分析、隨機(jī)森林模型的無監(jiān)督方法對(duì)醫(yī)保參保人的數(shù)據(jù)記錄進(jìn)行離群點(diǎn)檢測(cè)，找到離群點(diǎn)對(duì)應(yīng)的異常記錄，這些異常記錄即為潛在的欺詐行為；具體包括以下步驟：

(1)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)醫(yī)保參保人的信息記錄進(jìn)行離群點(diǎn)檢測(cè)：根據(jù)總費(fèi)用信息的離群程度對(duì)該條記錄進(jìn)行打分，打分范圍為0到4分；根據(jù)住院天數(shù)信息的離群程度對(duì)該條記錄進(jìn)行打分，打分范圍為0到2分；根據(jù)藥費(fèi)信息的離群程度對(duì)該條記錄進(jìn)行打分，打分范圍為0到2分；根據(jù)診療費(fèi)信息的離群程度對(duì)該條記錄進(jìn)行打分，打分范圍為0到2分；該條記錄的總得分為上述四個(gè)得分之和，范圍為0到10分；具體如下：

(1.1)將所有醫(yī)保參保人的總費(fèi)用按升序排序，找出該數(shù)據(jù)集的第90個(gè)、第95個(gè)、第98個(gè)、第99個(gè)百分位數(shù)，分別記為Q₉₀，Q₉₅，Q₉₈，Q₉₉；

若該條記錄的總費(fèi)用小于Q₉₀，則得分為0；

若該條記錄的總費(fèi)用大于Q₉₀，小于Q₉₅，則得分為1；

若該條記錄的總費(fèi)用大于Q₉₅，小于Q₉₈，則得分為2；

若該條記錄的總費(fèi)用大于Q₉₈，小于Q₉₉，則得分為3；

若該條記錄的總費(fèi)用大于Q₉₉，則得分為4；

(1.2)將所有醫(yī)保參保人的住院天數(shù)按升序排序，找出該數(shù)據(jù)集的第90個(gè)、第95個(gè)百分位數(shù)，分別記為Q₉₀，Q₉₅；

若該條記錄的住院天數(shù)小于Q₉₀，則得分為0；

若該條記錄的住院天數(shù)大于Q₉₀，小于Q₉₅，則得分為1；

若該條記錄的住院天數(shù)大于Q₉₅，則得分為2；

(1.3)將所有醫(yī)保參保人的藥費(fèi)按升序排序，找出該數(shù)據(jù)集的第90個(gè)、第95個(gè)百分位數(shù)，分別記為Q₉₀，Q₉₅；

若該條記錄的藥費(fèi)小于Q₉₀，則得分為0；

若該條記錄的藥費(fèi)大于Q₉₀，小于Q₉₅，則得分為1；

若該條記錄的藥費(fèi)大于Q₉₅，則得分為2；

(1.4)將所有醫(yī)保參保人的診療費(fèi)按升序排序，找出該數(shù)據(jù)集的第90個(gè)、第95個(gè)百分位數(shù)，分別記為Q₉₀，Q₉₅；

若該條記錄的診療費(fèi)小于Q₉₀，則得分為0；

若該條記錄的診療費(fèi)大于Q₉₀，小于Q₉₅，則得分為1；

若該條記錄的診療費(fèi)大于Q₉₅，則得分為2；

(1.5)將步驟(1.1)-步驟(1.4)中的得分相加，即為該條記錄基于統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的得分；