[發(fā)明專利]一種醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核系統(tǒng)及審核方法

在審

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• 申請日: 2014-08-08
• 公開（公告）號: CN104134157A
• 公開（公告）日: 2014-11-05
• 發(fā)明（設(shè)計）人: 劉為;王琪;林嘯
• 申請（專利權(quán)）人: 平安養(yǎng)老保險股份有限公司;平安科技（深圳）有限公司
• 主分類號: G06Q40/08
• 分類號: G06Q40/08
• 代理公司: 深圳市精英專利事務(wù)所 44242
• 代理人: 劉貽盛

技術(shù)領(lǐng)域

本發(fā)明涉及醫(yī)療保險報銷單據(jù)的審核系統(tǒng)和審核方法，尤其涉及一種醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核系統(tǒng)及審核方法。

背景技術(shù)

為了維護基本醫(yī)療保險基金的完整性，保護參保人員充分享受基本醫(yī)療保險待遇，醫(yī)療管理部門對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生、參保人等責(zé)任人違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為做出了明確的責(zé)任規(guī)定，以防責(zé)任人騙取醫(yī)療保險基金，比如：醫(yī)保結(jié)算單據(jù)中，所開藥品屬于參保人的禁忌用藥，或者不是用于治療參保人所患疾病的藥品；參保人在同一醫(yī)院的同一科室連續(xù)辦理多次入院等等。現(xiàn)有技術(shù)中，對醫(yī)療保險報銷單據(jù)的審核、校驗等均為人工審核，即審核人員持報銷單據(jù)一一核對，審核速度和審核質(zhì)量低下，很容易遺漏違規(guī)的報銷單據(jù)數(shù)據(jù)，進而出現(xiàn)大量的欺詐、濫用、浪費等可疑行為，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金受到損失。

發(fā)明內(nèi)容

本發(fā)明要解決的技術(shù)問題在于，針對現(xiàn)有技術(shù)的不足，提供一種能夠協(xié)助審核人員對醫(yī)保報銷單據(jù)進行高效、快捷、準(zhǔn)確審核的可疑行為審核系統(tǒng)及審核方法。

為解決上述技術(shù)問題，本發(fā)明采用如下技術(shù)方案。

一種醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核系統(tǒng)，其包括有：一消費信息庫，其用于存儲參保人在醫(yī)療消費過程中產(chǎn)生的待審核報銷單據(jù)；一檢索單元，其用于從消費信息庫獲取參保人的待審核報銷單據(jù)，所述待審核報銷單據(jù)包括就診登記信息、處方明細(xì)信息和費用結(jié)算信息；一費用篩選單元，其用于接收待審核報銷單據(jù)，并將處方明細(xì)信息中的多項數(shù)據(jù)分類，之后輸出就診登記信息、費用結(jié)算信息和分類后的處方明細(xì)信息；一分析執(zhí)行單元，其用于接收費用篩選單元輸出的就診登記信息、費用結(jié)算信息和分類后的處方明細(xì)信息，并對處方明細(xì)信息中的各項數(shù)據(jù)進行自動審核；一人機交互單元，其用于顯示就診登記信息、費用結(jié)算信息和處方明細(xì)信息，以及向分析執(zhí)行單元輸入處方明細(xì)信息中各項數(shù)據(jù)所對應(yīng)的參數(shù)和閾值，以令分析指令單元依據(jù)該參數(shù)和閾值進行自動審核，根據(jù)審核結(jié)果為各項數(shù)據(jù)增加可疑數(shù)據(jù)標(biāo)識或正常數(shù)據(jù)標(biāo)識。

優(yōu)選地，還包括有一知識庫，所述知識庫內(nèi)存儲有醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)知識，所述分析執(zhí)行單元根據(jù)就診登記信息、處方明細(xì)信息和費用結(jié)算信息調(diào)用知識庫中對應(yīng)的專業(yè)知識。

優(yōu)選地，還包括有一歷史信息庫，所述歷史信息庫存儲有已審核報銷單據(jù)，所述歷史信息庫連接于分析執(zhí)行單元，所述分析執(zhí)行單元根據(jù)待審核報銷單據(jù)中的信息調(diào)用歷史信息庫中相應(yīng)的已審核報銷單據(jù)，以及將審核后的報銷單據(jù)存儲于歷史信息庫。

一種醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核方法，其包括如下步驟：步驟S1，參保人在醫(yī)療消費過程中產(chǎn)生的待審核報銷單據(jù)存儲于消費信息庫；步驟S2，檢索單元從消費信息庫獲取參保人的待審核報銷單據(jù)，所述待審核報銷單據(jù)包括就診登記信息、處方明細(xì)信息和費用結(jié)算信息；步驟S3，費用篩選單元接收待審核報銷單據(jù)，并將處方明細(xì)信息中的多項數(shù)據(jù)分類，之后輸出就診登記信息、費用結(jié)算信息和分類后的處方明細(xì)信息；步驟S4，分析執(zhí)行單元接收費用篩選單元輸出的就診登記信息、費用結(jié)算信息和分類后的處方明細(xì)信息；步驟S5，人機交互單元顯示就診登記信息、費用結(jié)算信息和處方明細(xì)信息，以及向分析執(zhí)行單元輸入處方明細(xì)信息中各項數(shù)據(jù)所對應(yīng)的參數(shù)和閾值，以令分析指令單元依據(jù)該參數(shù)和閾值進行自動審核，根據(jù)審核結(jié)果為各項數(shù)據(jù)增加可疑數(shù)據(jù)標(biāo)識或正常數(shù)據(jù)標(biāo)識；步驟S6，審核人員利用人機交互單元對自動審核之外的信息進行人工審核。

優(yōu)選地，審核人員進行人工審核時，針對就診登記信息、處方明細(xì)信息和費用結(jié)算信息，利用分析執(zhí)行單元調(diào)用知識庫中相應(yīng)的專業(yè)知識作為參考信息。

優(yōu)選地，審核人員進行人工審核時，針對待審核報銷單據(jù)中的相關(guān)信息，利用分析執(zhí)行單元調(diào)用歷史信息庫中相應(yīng)的已審核報銷單據(jù)作為參考信息，并且在審核之后，將報銷單據(jù)存儲于歷史信息庫。

本發(fā)明公開的醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核系統(tǒng)，其中的待審核報銷單據(jù)存儲于消費信息庫中，憑借檢索單元能夠從消費信息庫中自動獲取待審核報銷單據(jù)，再利用費用篩選單元將處方明細(xì)信息中的多項數(shù)據(jù)分類，并且將就診登記信息、費用結(jié)算信息和分類后的處方明細(xì)信息在人機交互單元展示出來，以便于審核人員直觀的審核可疑對象，同時，通過向分析執(zhí)行單元輸入處方明細(xì)信息中各項數(shù)據(jù)所對應(yīng)的參數(shù)和閾值，使得分析執(zhí)行單元對處方明細(xì)信息中的各項數(shù)據(jù)進行自動審核，實現(xiàn)了多項數(shù)據(jù)的批量處理，大大降低了人工審核的時間，從而在該審核系統(tǒng)的協(xié)助作用下，實現(xiàn)對醫(yī)保報銷單據(jù)的高效、快捷、準(zhǔn)確審核。

附圖說明

圖1為本發(fā)明醫(yī)療保險報銷過程中可疑行為審核系統(tǒng)的組成框圖。

具體實施方式