[發明專利]基于數據分析的違規行為檢測方法、裝置及終端

在審

• 申請號: 201811266291.3
• 申請日: 2018-10-27
• 公開（公告）號: CN109523404A
• 公開（公告）日: 2019-03-26
• 發明（設計）人: 周竹凌;汪麗娟
• 申請（專利權）人: 平安醫療健康管理股份有限公司
• 主分類號: G06Q40/08
• 分類號: G06Q40/08;G16H50/70
• 代理公司: 廣州三環專利商標代理有限公司 44202
• 代理人: 郝傳鑫;熊永強

本發明實施例公開了一種基于數據分析的違規行為檢測方法、裝置和終端，其中，該方法包括：接收醫保卡付費請求指令，獲取醫保卡付費請求中至少一個治療項目中每個治療項目對應的權限等級，進而從獲取的所有權限等級中確定最高權限等級，通過檢測醫保卡付費請求指令中的就診醫院的權限等級是否大于或等于最高權限等級來確定該就診醫院是否具有承擔該治療項目的權限，若具有，則進一步計算醫保卡付費請求指令中的目標治療方案與目標病種對應的臨床路徑的相似度，若相似度大于預設相似度，則執行醫保卡付費處理。通過上述方式，可以自動檢測出異常的醫保卡付費請求指令，有效防止出現騙保行為，減少公眾利益損失。

技術領域

本發明涉及醫療保險技術領域，尤其涉及一種基于數據分析的違規行為檢測方法、裝置及終端。

背景技術

在醫療保障社會體系中，由于缺乏有效的監管措施，可能存在違規行為，如參保人在沒有生病的情況下開藥、醫生將應當由參保個人自付、自費的醫療費用申報醫療保險基金支付、掛床住院或將可門診治療的參保個人收治住院等。

上述違規行為嚴重影響了醫療保險基金的收支平衡，侵害了其他參保人的利益。為了解決這一問題，現階段主要依靠人工對醫療數據進行計算和分析，以檢測其中的違規行為，這種方式效率低下，且容易出現計算錯誤。

發明內容

本申請實施例提供一種基于數據分析的違規行為檢測方法、裝置及終端，可以自動地檢測出異常的醫保卡付費請求指令，有效防止出現騙保行為，減少公眾利益損失。

第一方面，本發明實施例提供了一種基于數據分析的違規行為檢測方法，所述方法包括：

接收醫保卡付費請求指令，所述醫保卡付費請求指令包括就診醫院、目標病種、目標治療方案，所述就診醫院為參保人進行就診的醫院，所述目標病種為所述參保人所患的病種，所述目標治療方案為所述參保人接受的治療方案，所述目標治療方案包括至少一個治療項目；

獲取所述至少一個治療項目中每個治療項目對應的權限等級；

從獲取的所有權限等級中確定最高權限等級；

檢測所述就診醫院的權限等級是否大于或等于所述最高權限等級；

若所述就診醫院的權限等級大于或等于所述最高權限等級，則計算所述目標治療方案與所述目標病種對應的臨床路徑的相似度；

若所述相似度大于預設相似度，則執行醫保卡付費處理。

第二方面，本發明實施例提供了一種基于數據分析的違規行為檢測裝置，所述裝置包括：

接收模塊，用于接收醫保卡付費請求指令，所述醫保卡付費請求指令包括就診醫院、目標病種、目標治療方案，所述就診醫院為參保人進行就診的醫院，所述目標病種為所述參保人所患的病種，所述目標治療方案為所述參保人接受的治療方案，所述目標治療方案包括至少一個治療項目；

獲取模塊，用于獲取所述至少一個治療項目中每個治療項目對應的權限等級；

確定模塊，用于從獲取的所有權限等級中確定最高權限等級；

檢測模塊，用于檢測所述就診醫院的權限等級是否大于或等于所述最高權限等級；

計算模塊，用于若所述就診醫院的權限等級大于或等于所述最高權限等級，則計算所述目標治療方案與所述目標病種對應的臨床路徑的相似度；

執行模塊，用于若所述相似度大于預設相似度，則執行醫保卡付費處理。

第三方面，本發明實施例提供了一種終端，包括處理器、輸入設備、輸出設備和存儲器，所述處理器、輸入設備、輸出設備和存儲器相互連接，其中，所述存儲器用于存儲計算機程序，所述計算機程序包括程序指令，所述處理器被配置用于調用所述程序指令，執行第一方面所述的方法。