[發(fā)明專利]理賠智能風(fēng)控方法、系統(tǒng)、計算機(jī)設(shè)備及存儲介質(zhì)

有效

• 申請?zhí)枺?/td>: 201810629362.5
• 申請日: 2018-06-19
• 公開（公告）號: CN108876636B
• 公開（公告）日: 2023-10-27
• 發(fā)明（設(shè)計）人: 何晨巍;呂鵬
• 申請（專利權(quán)）人: 平安健康保險股份有限公司
• 主分類號: G06Q40/08
• 分類號: G06Q40/08
• 代理公司: 北京英特普羅知識產(chǎn)權(quán)代理有限公司 11015
• 代理人: 林彥之

1.一種理賠智能風(fēng)控方法，其特征在于，包括以下步驟：

獲取歷史醫(yī)療大數(shù)據(jù)，其中，所述歷史醫(yī)療大數(shù)據(jù)包括多條歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)，每條所述歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)包括患者標(biāo)識信息、疾病編碼和單次就診金額；

將所述患者標(biāo)識信息相同且屬于同一疾病分組的疾病編碼的所述歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)作為一個就診頻次確定組；

計算每個所述就診頻次確定組中所有歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)的所述單次就診金額的平均數(shù)，得到每個所述就診頻次確定組對應(yīng)的單次就診金額均數(shù)；

統(tǒng)計每個所述就診頻次確定組中歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)的個數(shù)，得到每個所述就診頻次確定組對應(yīng)的就診頻次；

針對每個所述就診頻次確定組，利用所述就診頻次確定組對應(yīng)的疾病分組信息、所述就診頻次確定組對應(yīng)的單次就診金額均數(shù)和就診頻次，生成一個處理醫(yī)療數(shù)據(jù)；

將疾病分組信息相同的所述處理醫(yī)療數(shù)據(jù)作為一個聚類組；

對每個所述聚類組分別進(jìn)行聚類分析，得到每個所述聚類組對應(yīng)的多個分類，其中，每個分類包括至少一條所述處理醫(yī)療數(shù)據(jù)；

查找每個所述聚類組對應(yīng)的多個所述分類中最大類別的類中心，得到每個所述聚類組對應(yīng)的一個中心處理醫(yī)療數(shù)據(jù)；

將每個所述聚類組對應(yīng)的中心處理醫(yī)療數(shù)據(jù)作為一個所述疾病分組信息對應(yīng)的理賠標(biāo)準(zhǔn)，得到理賠標(biāo)準(zhǔn)庫；

獲取待審核理賠案對應(yīng)的待審核理賠醫(yī)療數(shù)據(jù)，其中，所述待審核理賠醫(yī)療數(shù)據(jù)包括待審核疾病編碼、待審核就診次數(shù)和每次就診的待審核單次就診金額；

根據(jù)所述審核就診次數(shù)和每次就診的所述待審核單次就診金額，得到待審核單次就診金額均數(shù)；

從所述理賠標(biāo)準(zhǔn)庫中查找所述待審核疾病編碼所屬的疾病分組信息對應(yīng)的理賠標(biāo)準(zhǔn)；

將所述待審核就診次數(shù)和所述待審核單次就診金額均數(shù)，與查找出的所述理賠標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的所述就診頻次和所述單次就診金額均數(shù)進(jìn)行比對，確定所述待審核理賠案是否需要進(jìn)行理賠風(fēng)險提示，并在需要進(jìn)行理賠風(fēng)險提示時，輸出提示信息。

2.根據(jù)權(quán)利要求1所述的理賠智能風(fēng)控方法，其特征在于，將所述待審核就診次數(shù)和所述待審核單次就診金額均數(shù)，與查找出的所述理賠標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的所述就診頻次和所述單次就診金額均數(shù)進(jìn)行比對，確定所述待審核理賠案是否要進(jìn)行理賠風(fēng)險提示包括：

將所述理賠標(biāo)準(zhǔn)中的所述就診頻次和所述單次就診金額均數(shù)分別按照預(yù)定的規(guī)則進(jìn)行計算，計算得到金額異常預(yù)警值和就診次數(shù)預(yù)警值；

將所述待審核就診次數(shù)與所述就診次數(shù)預(yù)警值進(jìn)行比較，將所述待審核單次就診金額均數(shù)與所述金額異常預(yù)警值進(jìn)行比較；

當(dāng)所述待審核就診次數(shù)超過所述就診次數(shù)預(yù)警值，和/或所述待審核單次就診金額均數(shù)超過所述金額異常預(yù)警值時，確定所述待審核理賠案需要進(jìn)行理賠風(fēng)險提示；

當(dāng)是待審核就診次數(shù)小于所述就診次數(shù)預(yù)警值且所述待審核單次就診金額均數(shù)小于所述金額異常預(yù)警值時，確定所述待審核理賠案不需要進(jìn)行理賠風(fēng)險提示。

3.根據(jù)權(quán)利要求1所述的理賠智能風(fēng)控方法，其特征在于，在確定所述待審核理賠案是否需要進(jìn)行理賠風(fēng)險提示之后，所述方法還包括：

利用與所述待審核理賠案唯一對應(yīng)的案號信息、所述待審核理賠醫(yī)療數(shù)據(jù)和表征所述待審核理賠案是否需要進(jìn)行理賠風(fēng)險提示的標(biāo)識信息，生成一條案例數(shù)據(jù)；

將所述案例數(shù)據(jù)存儲在預(yù)設(shè)的案例庫。

4.根據(jù)權(quán)利要求3所述的理賠智能風(fēng)控方法，其特征在于，所述方法還包括：

接收已結(jié)案的結(jié)案案號信息和結(jié)案結(jié)果數(shù)據(jù)；

在所述案例庫中查找案號信息與所述結(jié)案案號信息相同的所述案例數(shù)據(jù)，將所述結(jié)案結(jié)果數(shù)據(jù)增加在所述案例數(shù)據(jù)內(nèi)。

5.根據(jù)權(quán)利要求4所述的理賠智能風(fēng)控方法，其特征在于，

在獲取待審核理賠案對應(yīng)的待審核理賠醫(yī)療數(shù)據(jù)的步驟之后，所述方法還包括：在所述案例庫中查找包括所述待審核理賠醫(yī)療數(shù)據(jù)中所述待審核疾病編碼所屬的疾病分組信息的所述案例數(shù)據(jù)；

所述方法還包括：在輸出所述提示信息時，輸出所述待審核理賠醫(yī)療數(shù)據(jù)中待審核疾病編碼所屬疾病分組信息的所述案例數(shù)據(jù)。