[發明專利]醫保接口套保監控系統及方法

在審

• 申請號: 201810175280.8
• 申請日: 2018-03-02
• 公開（公告）號: CN110223738A
• 公開（公告）日: 2019-09-10
• 發明（設計）人: 張貫京;葛新科;王海榮;魏瓊東;尹小偉;張力
• 申請（專利權）人: 深圳市前海安測信息技術有限公司
• 主分類號: G16H10/00
• 分類號: G16H10/00;G06Q40/08
• 代理公司: 暫無信息
• 代理人: 暫無信息

本發明提供一種醫保接口套保監控系統及方法，該方法包括步驟：從醫療終端采集患者在診療期間產生的醫療信息；將患者的醫療信息上傳至醫保數據中心并同步保存至醫院的HIS系統；當患者進行醫保結算時，從HIS系統獲取患者的醫院結賬信息；將醫院結賬信息和服務器MAC地址結合并通過哈希算法加密成為醫院結賬標識碼；從醫保數據中心獲取患者在診療期間產生的醫保結賬信息；將醫保結賬信息和MAC地址結合并通過哈希算法加密成為醫保結賬標識碼；當醫院結賬標識碼與醫保結賬標識碼不一致時，發送醫保異常信息至醫保數據中心通知醫保稽核人員檢查醫院是否存在套保操作。本發明實現醫保結賬金額和醫院結賬金額的對賬功能，杜絕醫院套保現象發生。

技術領域

本發明涉及醫療信息化的技術領域，尤其涉及一種醫保接口套保監控系統及方法。

背景技術

基本醫療保險的實施保障了人民的基本診療需求，是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度，隨著基本醫療保險的逐步完善，人們對健康需求的逐步提升，滿足重特大疾病患者的需求，越來越多的人們參保醫療保險。但在醫療保險高速發展的同時，醫療保險行業也面臨著監管力度不夠、地區發展失衡、創新性不足等難題。

醫院信息化系統(Hospital Information system，以下簡稱HIS系統)中的醫保接口，功能是把醫院患者的基本信息、診斷信息、費用明細信息上傳給醫保中心，并由醫保中心返回準確的各項結賬信息，如：總費用、報銷費用、賬戶支付費用、現金支付費用等。醫院如果如實按照結賬金額來收費，結算和報銷都是準確的；如果醫院偷偷對結賬數據進行了加工處理，就可以進行套保。目前，現有醫保接口設置在醫療機構的數據庫里，人為失誤或是有意可以對結賬金額進行修改，無法杜絕人為失誤和醫療機構套保等現象。

目前HIS系統在醫保接口里做了對患者費用明細和結賬數據保存的確定，在原有基礎上需要對費用數據再進一步的核算，沒有實現醫保結賬金額和醫院結賬金額的對賬功能，無法確保醫院和醫保中心結賬金額的一致，也無法避免套保的情況發生。

發明內容

本發明的主要目的在于提供一種醫保接口套保監控系統及方法，旨在解決現有醫療機構與醫保中心之間的醫保接口沒有實現醫保結賬金額和醫院結賬金額的對賬功能而無法杜絕醫療機構套保的問題。

為實現上述目的，本發明提供一種醫保接口套保監控系統，安裝并運行于醫院端服務器中，該醫院端服務器通過通信網絡與多個醫療終端以及醫保數據中心通信連接，該醫保接口套保監控系統包括計算機程序指令，該醫院端服務器包括適于實現計算機程序指令的處理器以及適于存儲計算機程序指令的存儲器，所述計算機程序指令由處理器加載并執行如下步驟：從各個醫療終端采集患者在診療期間產生的醫療信息；將患者的醫療信息上傳至醫保數據中心并同步保存至醫院的HIS系統；當患者進行醫保結算時，從HIS系統獲取患者在診療期間產生的醫療信息，并從該醫療信息中解析出患者在診療期間產生的醫院結賬信息；將患者的醫院結賬信息和醫院端服務器的MAC地址結合在一起并通過哈希算法加密成為醫院結賬標識碼；從醫保數據中心獲取患者在診療期間產生的醫保結賬信息；將患者的醫保結賬信息和醫院端服務器的MAC地址結合在一起并通過哈希算法加密成為醫保結賬標識碼；判斷醫院結賬標識碼與醫保結賬標識碼是否一致；當醫院結賬標識碼與醫保結賬標識碼不一致時，產生并發送醫保異常信息至醫保數據中心通知醫保稽核人員檢查醫院是否存在套保操作。

優選地，所述計算機程序指令由處理器加載還執行如下步驟：監測醫院端服務器是否接收到醫療終端發送的患者醫保結算指令；當醫院端服務器接收到醫療終端發送的患者醫保結算指令時，判斷患者需要進行醫保結算。

優選地，所述計算機程序指令由處理器加載還執行如下步驟：當醫院結賬標識碼與醫保結賬標識碼不一致時，比對患者的醫院結賬信息和醫保結賬信息的兩組費用差異項，并將存在的兩組費用差異項進行標記；根據患者的醫保結賬信息對醫院結賬信息自動進行數據修正，并將修正后的醫院結賬信息保存至醫院的HIS系統中。